带鱼骨图的不良事件 报告表.docx

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1、带鱼骨图的不良事件 报告表护理不良事件报告表 填表日期： 年 月 日 科室： 床号： 姓名： 性别： 年龄 岁 住院号： 在下面项目合适的内打“” 1.入院日期： 年 月 日 发生时间： 年 月 日 时 分 2.值班人员： 3.不良事件类型：运送中病情变化误吸/窒息院内褥疮皮肤磨擦伤坠床跌倒走失自杀猝死导管脱出/拔出咽入异物识别患者错误给药错误液体外渗输血错误输液反应感染暴力行为针刺伤咬破体温表割伤外伤/烫伤食道返流烧伤火灾失窃蓄意破坏医疗材料故障仪器故障争吵/打架其他: 5患者情况： 不良事件发生前 时 不良事件发生后 时 生命体征 T P 次min T P 次min R 次min BP m

2、mHg R 次min BP mmHg 精神状况 神志清 有定向力 不安 神志清 有定向力 不安 无定向力半昏迷 昏迷 其他： 无定向力半昏迷 昏迷 其他： 运 动 独立 辅助支持 限制在床轮椅 残 疾 无听力下降行动不便视力缺 其他： 独立 辅助支持 限制在床轮椅 无 听力下降 行动不便 视力缺 其他： 其他说明 6.不良事件发生24h内用药：无利尿剂尼古丁/镇静抗高血压抗抑郁其他： 7.不良事件发生前采取的特殊预防措施：无陪伴已告知床边扶栏动作设备标识床边便器躁动约束填报不良事件报告表其他： 8.不良事件发生地点：病房治疗室换药室处置室走廊厕所病区外其他： 9.不良事件发生原因：病患生理因素

3、病患心理因素人为因素不可避免伤害人力资源配备不足医疗材料故障仪器故障设备故障场地环境因素酒瘾毒瘾与制度有关与流程有关其他： 10.损伤认可：无明显外伤擦伤撞伤烧伤/烫伤关节脱位骨折出血刺伤挫伤溃烂 其他： 11.不良事件发现者： 12.不良事件发生的事实： 签 名 13.是否通知家属：是 于 时 分通知家属。否 原因： 14.不良事件发生时护士在病区的活动：做治疗护理交接班巡视病房护理文件书写其他： 15.不良事件发生时处理方法： 立即通知医生，时间： 时 分通知 医生；医生于 时 分看望患者。 立即通知 收缴危险物品 加强护理防范 予以劝慰及支持 请家属亲友多注意 其他： 16.不良事件发生后处理方法： 上报部门：报告护理部报告质控科 报告院感办 报告医务处报告相关职能科室 采取方式：个别培训 在职教育 个案分析科室护士会讨论 常规/流程/政策改变 其他： 17.科室是否发生过类似事件：是，否 18.病区讨论分析、定性、处理及改进意见： 定 性：不良事件 原因分析型鱼骨图： 环境 人 材料 方法 事件名称处 理： 改进措施： 19.科室讨论分析、定性、处理及改进意见： 定性： 原因分析： 处 理： 改进措施： 20.护理部质控组意见： 报告人： 报告时间： 年 月 日 病区护士长： 大科护士长： 护理部主任：