工伤赔偿协议书 .docx

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1、工伤赔偿协议书 工伤赔偿协议书 甲方： 身份证号： 乙方： 身份证号： 委托代理人： 身份证号： 乙方 于 年 月 日在 工地上班过程中意外受伤，通过医院治疗现已出院回家疗养，由于 还需进行再次手术，为解决相关事宜，根据劳动法、劳动合同法、工伤保险条例、四川省工伤保险条例实施意见等相关法律法规和规章，双方本着平等自愿、公平合理、协商一致的原则，达成如下协议： 一、甲、乙双方自愿解除劳动关系，甲方付清乙方在 该工地实际工作的报酬。 二、乙方于 年 月 日办理出院手续，乙方 在 市骨科医院发生的实际医疗费用共 元整，已由甲方 在同乙方办理出院手续时用现金全部结清。 三、乙方自愿放弃进行工伤认定、伤

2、残等级鉴定、续治费鉴定，经甲乙双方在自愿、平等基础上多次充分协商，甲方 赔偿给乙方 ：住院伙食补助费、交通住宿费、住院期间护理费和出院以后所有费用、停工留薪工资、伤残补助金、伤残医疗补助金、伤残就业补助金、辅助器具费用、后续治疗费、供养亲属生活补助费等各项费用一次性补偿人民币 元整；综上所述现在甲方 应付给乙方 各项费用一次性补偿 元整。 四、支付方式： 甲方 于 年 月 日支付给乙方 人民币 元整。 五、无论乙方在该次赔偿后是否进行伤残等级、续治费及鉴定等级、数额的高低如何，乙方均自愿放弃要求赔偿差额的权利，甲方也自愿放弃退还差额的权利。 六、乙方自愿放弃基于双方劳动关系发生及解除所产生的各项权利。 七、乙方自愿放弃进行工伤认定、仲裁或以其他理由进行诉讼的权利。 八、本协议为本次事故一次性终结处理。 九、本协议双方确认无重大误解、显失公平、欺诈、胁迫、串通等违反法律、法规的情形以后，自愿进行签字并按印，双方签字按印并经见证人见证后，双方不得以任何理由反悔。 2 十、本协议一式四份，甲方三份，乙方一份。 甲方： 乙方： 委托代理人： 委托代理人： 见证人： 3 年 月 日