工伤死亡赔偿协议书范本.docx

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1、工伤死亡赔偿协议书范本企业工伤死亡赔偿协议书 甲方：XX有限公司 法定代表人：XXX 委托代理人：XXX 乙方：XXX，系受害人XXX之(夫)妻或其他第二顺序继承人。 现乙方受受害人供养的全体亲属委托处理XXX死亡的相关善后事宜。乙方居民身份证号码：XXX 甲方单位职工XXX，因工作原因于X年X月X日在某处受伤，经抢救无效死亡。XXX于X年X月X日生，供养亲属情况： 妻子：姓名XXX出生日期： 家庭住址： 长子：姓名XXX出生日期： 家庭住址： 父：姓名XXX出生日期： 家庭住址： 为妥善处理XXX因公死亡的善后事宜，依据中华人民共和国劳动法、工伤保险条例等有关法律法规，现甲、乙双方就赔偿问题

2、双方在平等协商的基础上，自愿达成如下协议： 一、甲方赔偿乙方丧葬补助金XXX元； 二、甲方一次性赔偿死亡补助金XXX元； 三、供养亲属一次性补偿费用XXX元； 四、其他费用：在上述款项基础上，甲方自愿另行一次性赔偿乙方供养亲属补助金XXX元。 上述一、二、三、四项合计人民币XXX元； 四、上述款项于X年X月X日一次性支付与乙方XXX名下XX银行账号：XXX 五、乙方负责赔偿款项在供养亲属间依法合理分配，如由此引发争议，概由乙方负责，与甲方无关。 六、协议签订后，双方再无其他争议，任何一方不得反悔。 七、本协议一式四份，甲乙双方各执两份，公安机关留存四份。 甲方： 委托代理人： 乙方： 身份证号： 见证人： X年X月X日