工伤认定申请表填写格式模板.docx

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1、工伤认定申请表填写格式模板 编号： 工伤认定申请表 申请人：(单位全称) 受伤害职工： 申请人与受伤害职工关系：劳动关系 申请人地址： 邮政编码： 联系人： 联系电话： 上报日期： 松阳县人事劳动社会保障局 制 1 填 表 说 明 1用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。 2申请人为用人单位或工会组织的，在名称处加盖公章。 3事业单位职工填写职业类别，企业职工填写工作岗位(或工种)类别。 4伤害部位一栏填写受伤的具体部位。 5诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写；受伤或死亡的，按初诊时间填写。 6职业病名称按照职业病诊断证明书或者职业病诊断鉴定书填写，接触职业病危害时间按实际接触时间填写。

2、不是职业病的不填。 7受伤害经过简述，应写清事故时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。 职业病患者应写清在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。 属于下列情况应提供相关的证明材料： (1)因履行工作职责受到暴力伤害的，提交公安机关或人民法院的判决书或其他有效证明。 (2)由于机动车事故引起的伤亡事故提出工伤认定的，提交公安交通管理等部门的责任认定书或其他有效证明。 (3)因工外出期间，由于工作原因受到伤害的，提交公安部门证明或其他证明；发生事故下落不明的，认定因工死亡提交人民法院宣告死亡的结论。 (4)在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效

3、死亡的，提交医疗机构的抢救和死亡证明。 (5)属于抢险救灾等维护国家利益、公众利益活动中受到伤害的，按照法律法规规定，提交有效证明。 (6)属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人，旧伤复发的，提交革命伤残军人证及医疗机构对旧伤复发的诊断证明。 (7)与工伤事故相关的其他材料。 对因特殊情况，无法提供相关证明材料的，应书面说明情况。 8受伤害职工或亲属意见栏应写明是否同意申请工伤认定，以上所填内容是否真实。 9用人单位意见栏，单位应签署是否同意申请工伤，所填情况是否属实，如不同意申请工伤，请说明理由，法定代表人签字并加盖单位公章。 10.劳动和社会保障行政部门审查资料和受理意见栏应填写补正材料的

4、情况，是否受理的意见。 11本表一式一份。 2 职工姓名 身份证号码 工作单位 名称 地址 性别 出生年月 联系电话 法人代表 联系电话 申请工伤或 视同工伤 伤害部位或疾病名称 职业病名称 受伤事件 受伤害经过简述 年月日上午下午或晚上时分许，在地方，从事工作时，因原因，部位受到伤害，被送到医院就诊，诊断为：。 目击证人 姓名： 身份证号： 联系电话： 姓名： 身份证号： 联系电话： 姓名： 身份证号： 3 联系电话： 受 伤 害 职 或 亲 属 意 见： 情况属实，同意申请工伤认定。 签字： 年 月 日 用 人 单 位 意 见： 情况属实，同意申请工伤认定。 法定代表人签字： (印章) 年月 日 劳 动 保 障 行 政 部 门 审 查 资 料 情 况 和 受 理 意 见： 印章 受理时间： 年 月 日 备注： 4