山东省申请教师资格人员体格检查表.docx

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山东省申请教师资格人员体格检查表山东省申请教师资格人员体格检查表 编 号 姓 名 既往病史 * * * 有无精神病史 无 无 裸眼 右： 矫正 视力 右：矫正度数 左：矫正度数 主检医师意见： 签名： 检查者 检查者 一 寸 照 片 眼 科 视力 左： 色 觉 检 查 眼 病 血 压 医师意见： 签名： 彩色图案及彩色数码检查： 色觉检查图名称： 单色识别能力检查： 红黄绿蓝紫 / kpa 检查者 心脏及血管 神经系统 医师意见： 签名： 医师意见： 签名： 医师意见： 签名： 医师意见： 签名： 内 科 发育情况 呼吸系统 腹部器官 肝 脾 肾 其 它 身 高 皮 肤 脊 柱 其 它 听 力 嗅 觉 左耳 米 右耳 米 检查者 检查者 是否 口吃 厘米 体 重 面 部 四 肢 千克 颈部 关节 外 科 耳 鼻 喉 口腔科 检查者 耳鼻咽喉 唇 腭 牙 齿 其 它 表面抗原 胸部透视 医师签名： 肝脏功能 体 检 结 主检医师签名： 论 年 月 日 主检医师意见： 签名： 说明:1.“既往病史”一栏，申请人必须如实填写，如发现有隐瞒严重病史，不符合认定条件者，即使取得资 格，一经发现收回认定资格。 2主检医师作体检结论要填写合格、不合格、受限三种结论，并简单说明原因。