居民健康档案各类表格.docx
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1、居民健康档案各类表格附件2 居民健康档案封面 编号- 居民健康档案 姓 名: 现 住 址: 户籍地址: 联系电话: 乡镇名称: 村委会名称: 建档单位: 建 档 人: 责任医生: 建档日期: 年 月 日 附件3 个人基本信息表 姓名: 编号- 性 别 身份证号 本人电话 常住类型 血 型 文化程度 职 业 婚姻状况 医疗费用 0未知的性别 1男 2女 9未说明的性别 联系人姓名 工作单位 民 族 联系人电话 出生日期 1户籍 2非户籍 1汉族 2少数民族 1 A型 2 B型 3 O型 4 AB型 5不详 / RH阴性:1否 2是 3不详 / 1文盲及半文盲 2小学 3初中 4高中/技校/中专
2、5大学专科及以上 6不详 1国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人 2专业技术人员 3办事人员和有关人员 4商业、服务业人员 5 农、林、牧、渔、水利业生产人员 6生产、运输设备操作人员及有关人员 7军人 8不便分类的其他从业人员 1未婚 2 已婚 3丧偶 4离婚 5未说明的婚姻状况 1城镇职工基本医疗保险 2城镇居民基本医疗保险 3新型农村合作医疗 / 支付方式 4贫困救助 5商业医疗保险 6全公费 7全自费 8其他 药物过敏史 1无 有:2青霉素 3磺胺 4链霉素 5其他 暴 露 史 1无 有:2化学品 3毒物 4射线 / / 1无 2高血压 3糖尿病 4冠心病 5慢性阻塞性肺疾病 6恶
3、性肿瘤 7脑卒中 8重性精神疾病 9结核病 10肝炎 11其他法定传染病 12职业病 疾病 13其他 确诊时间 年 月/ 确诊时间 年 月/ 确诊时间 年 月 确诊时间 年 月/ 确诊时间 年 月/ 确诊时间 年 月 手 术 1无 2有:名称1 时间 / 名称2 时间 外 伤 1无 2有:名称1 时间 / 名称2 时间 输 血 1无 2有:原因1 时间 / 原因2 时间 父 亲 家 族 史 兄弟姐妹 / / 母 亲 子 女 / / 既 往 史 1无 2高血压 3糖尿病 4冠心病 5慢性阻塞性肺疾病 6恶性肿瘤 7脑卒中 8重性精神疾病 9结核病 10肝炎 11先天畸形 12其他 1无 2有:疾
4、病名称 1无残疾 2 视力残疾 3听力残疾 4言语残疾 5 肢体残疾 6智力残疾 7精神残疾 8其他残疾 厨房排风设施 1无 2油烟机 3换气扇 4烟囱 燃料类型 1液化气 2煤 3天然气 4沼气 5柴火 6其他 / 遗传病史 残疾情况 生活环境* 饮水 厕所 禽畜栏 1自来水 2经净化过滤的水 3井水 4河湖水 5塘水 6其他 1卫生厕所 2一格或二格粪池式 3马桶 4露天粪坑 5简易棚厕 1单设 2室内 3室外 附件4 健康体检表 姓名: 编号- 体检日期 内 容 症 状 年 月 日 责任医生 检 查 项 目 1无症状 2头痛 3头晕 4心悸 5胸闷 6胸痛 7慢性咳嗽 8咳痰 9呼吸困难
5、 10多饮 11多尿 12体重下降 13乏力 14关节肿痛15视力模糊16手脚麻木17尿急18尿痛 19便秘 20腹泻21恶心呕吐22眼花 23耳鸣 24乳房胀痛 25其他 体 温 呼吸频率 身 高 一 般 状 况 腰 围 次/分钟 cm cm 脉 率 血 压 体 重 体质指数 左 侧 右 侧 / 次/分钟 / mmHg / mmHg kg Kg/m2 1每天 2每周一次以上 3偶尔 4不锻炼 分钟 坚持锻炼时间 / 1从不吸烟 2已戒烟 3吸烟 平均 支 岁 平均 两 1未戒酒 2已戒酒,戒酒年龄: 岁 岁 近一年内是否曾醉酒 1是 2否 戒烟年龄 岁 年 老年人健康状态自1满意 2基本满意
6、 3说不清楚 4不太满意 5不满意 我评估* 老年人生活自理能1 可自理 2轻度依赖 力自我评估* 3 中度依赖 老年人 认知功能* 老年人 情感状态* 体育锻炼 饮食习惯 吸烟情况 1粗筛阴性 2粗筛阳性, 简易智力状态检查,总分 1粗筛阴性 2粗筛阳性, 老年人抑郁评分检查,总分 锻炼频率 每次锻炼时间 锻炼方式 吸烟状况 日吸烟量 开始吸烟年龄 1荤素均衡 2荤食为主 3素食为主 4嗜盐 5嗜油 6嗜糖 生 活 方 式 饮酒情况 饮酒频率 日饮酒量 是否戒酒 开始饮酒年龄 1从不 2偶尔 3经常 4每天 饮酒种类 1白酒2啤酒3红酒 4黄酒 其他 1无 2有 毒物种类 粉尘 防护措施1无
7、 2有 职业病危害因素接放射物质 防护措施1无 2有 触史 物理因素 防护措施1无 2有 化学物质 防护措施1无 2有 其他 防护措施1无 2有 脏 器 功 能 听 力 1听见 2听不清或无法听见 口 腔 视 力 口唇 1红润 2苍白 3发绀 4皲裂 5疱疹 齿列 1正常 2缺齿 3龋齿 4义齿(假牙)咽部 1无充血 2充血 3淋巴滤泡增生 / 左眼 右眼 运动功能 眼 底* 皮 肤 巩 膜 淋巴结 1可顺利完成 2无法独立完成其中任何一个动作 1正常 2异常 1正常 2 潮红 3苍白 4 发绀 5黄染 6色素沉着 7其他 1正常 2 黄染 3充血 4其他 1未触及 2锁骨上 3腋窝 4其他
8、桶状胸:1否 2是 肺 呼吸音:1正常 2异常 罗 音:1无 2干罗音 3湿罗音 4其他 心 脏 腹 部 查 体 下肢水肿 心率 次/分钟 心律:1齐 2不齐 3绝对不齐 杂音:1无 2有 压痛:1无 2有 包块:1无 2有 肝大:1无 2有 脾大:1无 2有 移动性浊音:1无 2有 1无 2单侧 3双侧不对称 4双侧对称 1未及异常 2 触痛 3包块 4前列腺异常 5其他 1未见异常 2乳房切除 3异常泌乳4乳腺包块 5其他 足背动脉搏动 1未触及2触及双侧对称3触及左侧弱或消失4触及右侧弱或消失 肛门指诊* 乳 腺* / 外阴 1未见异常 2异常 阴道 1未见异常 2异常 妇科* 宫颈 1
9、未见异常 2异常 宫体 1未见异常 2异常 附件 1未见异常 2异常 其 他* 血常规* 辅 助 检 查 肝功能* 空腹血糖* 心电图* 尿常规* 血红蛋白_g/L 白细胞_109/L 血小板_109/L 其他_ 尿蛋白_尿糖_尿酮体_尿潜血_ 其他_ _mmol/L 或 _mg/dL 1正常 2异常 尿微量白蛋白* _mg/dL 大便潜血* 1阴性 2阳性 糖化血红蛋白* % 乙型肝炎 表面抗原* 1阴性 2阳性 血清谷丙转氨酶 U/L 血清谷草转氨酶 U/L 白蛋白 g/L 总胆红素 mol/L 结合胆红素 mol/L 血清肌酐 mol/L 血尿素氮 mmol/L 肾功能* 血钾浓度 mm
10、ol/L 血钠浓度 mmol/L 总胆固醇 mmol/L 甘油三酯 mmol/L 血清低密度脂蛋白胆固醇 mmol/L 血清高密度脂蛋白胆固醇 mmol/L 胸部X线片* B 超* 宫颈涂片* 其 他* 平和质 气虚质 阳虚质 中医体质辨识* 阴虚质 痰湿质 湿热质 血瘀质 气郁质 特秉质 脑血管疾病 1正常 2异常 1正常 2异常 1正常 2异常 1是 2基本是 1是 2倾向是 1是 2倾向是 1是 2倾向是 1是 2倾向是 1是 2倾向是 1是 2倾向是 1是 2倾向是 1是 2倾向是 1未发现 2缺血性卒中 3脑出血 4蛛网膜下腔出血 5短暂性脑缺血发作 6其他 / 血 脂* 肾脏疾病
11、现存主要健康问题 1未发现 2糖尿病肾病 3肾功能衰竭 4急性肾炎 5慢性肾炎 / 6其他 1未发现 2心肌梗死 3心绞痛 4冠状动脉血运重建 5充血性心力衰竭 6 心前区疼痛 7其他 1未发现 2夹层动脉瘤 3动脉闭塞性疾病 4其他 1未发现 2视网膜出血或渗出 3视乳头水肿 4白内障 / / / 医疗机构名称 医疗机构名称 用药时间 病案号 病案号 心脏疾病 血管疾病 眼部疾病 5其他 神经系统疾病 1未发现 2有 其他系统疾病 1未发现 2有 入/出院日期 住院史 住院治疗情况 家 庭 病床史 / / 建/撤床日期 / / 用法 用量 原 因 原 因 药物名称 主要用药 情况 1 2 服
12、药依从性 1规律 2间断 3不服药 3 4 5 6 名称 非免疫 1 规划预防接种史 2 3 接种日期 接种机构 1体检无异常 2有异常 健康 评价 异常1 异常2 异常3 异常4 危险因素控制: / 1戒烟 2健康饮酒 3饮食 4锻炼 5减体重 6建议接种疫苗 / 7其他 健 康 指 导 1纳入慢性病患者健康管理 2建议复查 3建议转诊 附件8 居民健康档案信息卡 姓名 ABO血型 健康档案编号 A B O AB RH血型 性别 出生日期 年 月 日 - Rh阴性 Rh阳性 不详 慢性病患病情况: 无 高血压 糖尿病 脑卒中 冠心病 哮喘 职业病 其他疾病 过敏史: 家庭住址 紧急情况联系人
13、 建档机构名称 责任医生或护士 其他说明: 家庭电话 联系人电话 联系电话 联系电话 填表说明 1居民健康档案信息卡为正反两面,根据居民信息如实填写,应与健康档案对应项目的填写内容一致。 2过敏史:过敏主要指青霉素、磺胺、链霉素过敏,如有其他药物或食物等其他物质过敏,请写明过敏物质名称。 附件1 新生儿家庭访视记录表 姓名: 编号 性 别 身份证号 父 亲 母 亲 0未知的性别 1男 2女 9未说明的性别 姓名 姓名 职业 职业 出生日期 家庭住址 联系电话 联系电话 出生日期 出生日期 / 出生身长 cm *吃奶次数 次/日 *大便次数 次/日 呼吸频率 次/分钟 / 出生孕周 周 助产机构
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