急性脑梗死的超早期治疗课件.ppt

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1、急性脑梗死的超早期治疗,脑梗死概念,脑梗死：又称缺血性脑卒中，是脑部血液供应障碍，缺血、缺氧引起的局限性脑组织缺血性坏死或脑软化。脑梗死的常见临床类型包括脑血栓形成、腔隙性脑梗死和脑栓塞。,脑梗死概念,血栓形成性脑梗死或脑血栓形成是脑梗死中最常见的类型，通常指脑动脉主干或皮质支动脉粥样硬化或动脉炎导致血管腔狭窄或闭塞，血栓形成导致脑局部血流中断，发生脑组织缺血、缺氧、软化及坏死等，出现相应的神经系统症状体征。,病 理,脑缺血性病变临床病理分期：超早期（16小时）：病变区脑组织常无明显改变，可见部分血管内皮细胞、神经细胞和星形胶质细胞肿胀，线粒体肿胀空泡状；急性期（624小时）：缺血区脑组织苍白

2、，轻度肿胀，神经细胞、星形胶质细胞和血管内皮细胞呈明显缺血性改变；,病 理,3.坏死期（2448小时）：可见大量神经细胞消失，胶质细胞坏变，中性粒细胞、单个核细胞和巨噬细胞浸润，脑组织明显水肿；4.软化期（3日3周）：病变区液化变软；5.恢复期（34周后）：液化坏死的脑组织被吞噬清除，胶质细胞增生，毛细血管增多，小病灶形成胶质瘢痕，大病灶形成中风囊，此期持续数月至2年。,病 理,缺血半影区或半暗带:围绕梗死区中心的缺血脑组织生物电活动中止，但保持正常离子平衡及结构完整。超早期适当增加局部脑血流量(rCBF)，半暗带缺血脑组织突触传递功能可完全恢复，半暗带成为脑缺血中心坏死区以外可逆性损伤区的代

3、名词。缺血半暗带的特征是，功能丧失有一定时间限制和可逆性，可转化为正常灌注区，也可转化为梗死区。,再灌注损伤,再灌注损伤：脑动脉闭塞后如血流再通，恢复氧与葡萄糖等供应，脑组织缺血损伤理应得到恢复。事实上，存在有效时间即再灌注时间窗，如血流再通超过再灌注时间窗的时限，脑损伤可持续加剧，称为再灌注损伤，脑缺血超早期治疗时间窗为6小时之内。,时间窗,在脑细胞不可逆死亡前可抢救缺血性脑组织的时间是治疗时间窗，提示必须在治疗时间窗内改善脑血流才能挽救缺血半暗带。,超早期治疗,超早期治疗是在治疗时间窗内采取溶栓、机械取栓和脑保护治疗，尽量争取血管再通，缩小梗死灶面积，神经细胞存活，降低病残率和病死率。如超

4、过治疗时间窗再做溶栓、取栓等可引起再灌注损伤，导致死亡率增加,脑梗死超早期,治疗时间窗：在脑细胞不可逆死亡前可抢救缺血性脑组织的时间目前普遍接受的观点是，急性脑梗死治疗时间窗为发病6小时。,时间窗的争论,有专家认为：治疗时间窗6 h过于武断，应当根据梗死部位、侧枝循环、发病时间，并结合缺血脑组织在CT、特别是MRI上缺血半暗带的情况决定是否适合溶栓治疗，也就是说，遵循个体化原则，而不应该机械遵从较窄的治疗时间窗。,脑梗死超早期治疗原则,早期正确诊断和超早期治疗可挽救病人的神经功能，超早期的正确处理可减少病人的死亡率、致残率和并发症，提高生存率。时间就是大脑。,脑梗死超早期治疗原则,超早期治疗：

5、首先要提高全民的急救意识，认识到脑卒中是一种急症，为获得最佳疗效，发病后应立即就诊，力争超早期合理治疗，包括在36小时治疗时间窗内溶栓治疗和综合性保护治疗等。,脑梗死超早期治疗原则,2.个体化治疗原则：根据病人的年龄、缺血性卒中类型、病情程度和基础疾病等采取最适当的治疗和处理。,脑梗死超早期治疗原则,3、整体化治疗：脑部病变是整体的一部分，脑与心脏及其他器官功能相互影响，如脑心综合征、多脏器衰竭等。此外，对感染、下丘脑损伤、卒中后焦虑症或抑郁症、抗利尿激素分泌异常综合征等亦应进行及时的对症治疗，并对脑卒中的危险因素如高血压、糖尿病和心脏病等采取有效的预防性干预，降低病残率和复发率。,脑梗死超早

6、期治疗原则,4、防治并发症：重症病例应积极防治并发症，采取支持疗法，只注重脑卒中本身治疗，忽略整体治疗是不可取的。应利用卒中监护病房和专科病房优势，密切监控病人的血压、呼吸等生命体征，保证充足营养和水分，及时纠正水电解质及酸碱代谢紊乱，积极治疗基础病，预防和处理并发症，如坠积性肺炎、泌尿系感染、褥疮、肢体深静脉血栓形成、心脏合并症、消化道出血和癫痫等，建立一支训练有素的护理小组，并配合早期康复治疗等。,超早期治疗方案,高血压的处理:缺血性卒中后血压升高通常主张推迟处理。发病后2448小时内收缩压220mmHg、舒张压120mmHg或平均动脉压130mmHg可用降压药，建议用卡托普利6.2512

7、.5mg含服；切忌过度降压使脑灌注压降低，导致脑缺血加剧；血压过高（舒张压140mmHg）可用硝普钠0.510g/（kgmin），维持血压在170180mmHg/90100mmHg水平。,超早期治疗方案,2、脱水：发病后48小时5日为脑水肿高峰期，应脱水降颅压治疗，20%甘露醇250ml，静脉滴注，1次/68小时；速尿20mg静脉注射，2次/日；10%白蛋白5ml，静脉注射；脱水剂用量过大、持续时间过长易出现肾损害、水电解质紊乱等严重不良反应。3、保持呼吸道通畅：意识障碍和呼吸道感染者宜选用适当抗生素控制感染，保持呼吸道通畅、吸氧和防治肺炎。4、监护：发病3日内进行心电监护，预防致死性心律失常

8、（室速和室颤等）和猝死。,血管再通,再通梗死的血管有两种方法：一种是药物溶栓，包括静脉药物溶栓和动脉药物溶栓或动静脉联合溶栓；一种是机械开通，包括机械碎栓术、机械取栓术等。,超早期溶栓治疗,目的是恢复梗死区血流灌注，减轻神经元损伤，挽救缺血半暗带。静脉溶栓疗法：血管再通率约34%，（无造影证实、3小时内）。动脉溶栓疗法：血管再通率35-85.7%，6小时内两组出血发生率相近。,静脉溶栓疗法,适应症：目前尚无统一标准，以下可供参考。年龄通常18岁和75岁的急性缺血性卒中患者，无出血性疾病及出血素质；发病16小时内；脑功能损害的体征持续存在超过1小时，神经系统体征符合颈内动脉或椎-基底动脉系统供应

9、区脑梗死，（瘫痪肢体肌力在0-3级以下）,适应症,3.意识清楚或轻度嗜睡，但由于椎基底动脉系统血栓形成预后极差，昏迷也可考虑；4.治疗前收缩压180mmHg和舒张压110mmHg；5.脑CT已排除颅内出血，且无早期脑梗死低密度改变及其他明显早期脑梗死改变；6.患者或家属同意。,静脉溶栓疗法,禁忌症：既往有颅内出血，包括可疑蛛网膜下腔出血；近3个月有头颅外伤史；近3周内有胃肠或泌尿系统出血；近2周内进行过大外科手术；近1周内有不易压迫止血部位的动脉穿刺。,禁忌症,近3个月有脑梗死或心肌梗死史，陈旧小腔隙梗死未遗留神经功能体征者除外。严重心、肾、肝功能不全或严重糖尿病患者。体检发现有活动性出血或外

10、伤（如骨折）的证据。,禁忌症,已口服抗凝药，PT15S，且国际标准化比率INR1.5；48小时内接受肝素治疗（活化的部分凝血活酶时间APTT40）。血小板计数100109L，血糖2.7mmol/L(50mg/dl)。血压：收缩压180mmHg,或舒张压110mmHg。妊娠。女性月经期，产后半月内。,静脉溶栓药物,尿激酶（UK（发病6小时内均可应用）：常用剂量75150万U，平均100万U，加入5%葡萄糖或0.9%生理盐水100ml，在30分钟内静脉滴注。重组组织型纤溶酶原激活物（rt-PA说明书要求发病3小时内，脑血管病指南3-4.5小时）：一次用量0.9mg/kg，最大剂量90mg；10%的

11、剂量先予静脉推注，其余剂量在约60分钟持续静脉滴注。（也有用小剂量rt-PA 20mg，先静推5mg，余下静滴后持续泵入尿激酶6小时）,溶栓治疗时的注意事项,）将患者收到急诊监护室进行血压、心率、呼吸、瞳孔监测。）定时进行神经功能评估，在静脉滴注溶栓药物过程中，2小时内血压监测次/15分钟，随后小时内次/30分钟，此后次/60分钟；直至24小时,溶栓治疗时的注意事项,）患者出现严重的头痛、急性血压增高、恶心或呕吐，应立即停用溶栓药物，急行头颅检查。）血压监测：如果收缩压mmHg或舒张压mmHg,更应多次检查血压。可酌情选用-受体阻滞剂，如乌拉地尔（压宁定）等。如果收缩压mmHg或舒张压mmHg

12、,可静滴硝普钠。,溶栓治疗时的注意事项,）静脉溶栓后，继续综合治疗，根据病情选择个体化方案。）溶栓治疗后小时内一般不用抗凝、抗血小板药，小时后无禁忌者可用阿司匹林mg/d，共5-7天，以后改为维持量100mg/d7)不要太早放置鼻胃管、导尿管或动脉内测压导管。,静脉溶栓疗法,并发症：梗死灶继发出血致命的再灌注损伤和脑水肿。溶栓再闭塞率高达10%20%。消化道、泌尿道岀血,静脉溶栓的不足,(1)再灌注的时间窗太短，只有约小于5的患者能在症状出现后36 h内实施静脉溶栓(2)静脉溶栓全身用药剂量较大，对纤溶系统影响大，出血并发症较多；(3)静脉溶栓对大血管的血栓（颈内动脉闭塞）溶栓效果较差，再通率

13、较低；,静脉溶栓的不足,(4)静脉溶栓早期再次闭塞发生率高，靶血管的早期再闭塞原因可能与溶栓后破碎栓子、斑块随血流移位至栓塞远端的血管及局部的血栓再形成有关；(5)近期发现静脉溶栓不论对血管内皮细胞及神经元均存在毒性作用。,动脉溶栓疗法,作为卒中的紧急治疗，可在DSA直视下进行超选择性介入动脉溶栓。溶栓的目的是达到血管再通，迅速改善脑血液供应，但是，单纯静脉溶栓有时难以达到血管再通，介入动脉溶栓治疗能更好地达到血管再通的目的，神经功能改善更佳。,动脉溶栓的优点：,1.能准确判断闭塞脑血管的部位、程度和血管代偿情况，选择性高、局部溶栓药物浓度高、溶栓药物剂量低，能监测脑血管的再通情况。动脉溶栓具

14、有较好的疗效及血管的开通率。同时安全性较高,动脉溶栓方法,采用改良Seldinger技术穿刺右股动脉，置入6F动脉鞘，全身肝素化。在导丝引导下将导引导管头端送至病变动脉，造影显示病变血管。,动脉溶栓方法,在路径图下将微导管头端紧贴血栓近端面或埋于血栓中，将重组人组织型纤溶酶原激活剂(rtPA)溶于生理盐水中，先从溶栓微导管中注射rtPA 5 mg，以1 mgmin静脉推注，5 min后行数字减影血管造影术观察溶栓情况并调整微导管位置。,动脉溶栓方法,如连续注射rtPA 20 mg后病变动脉仍无开通，可用微导丝机械开通，当血流通过血栓部位时则停止使用rtPA，,动脉溶栓方法,再行DSA观察血流再

15、通情况及再通血管情况；如血管再通但血栓形成处明显狭窄，可进行血管成形术，送入颅内扩张球囊，加压扩张血管后回撤球囊，植入颅内支架，造影观察血管再通情况。,动脉溶栓方法,如rt-PA使用剂量已达30 mg，操作时间2 h或患者出现恶心、呕吐等颅内高压表现时，病变动脉仍未再通，则结束溶栓。,动脉溶栓方法：尿激酶,15min内注入尿激酶25万u。重新对神经功能评估及复查DSA 1次。如未再通，继续溶栓治疗，直到血管再通，患者体征明显改善尿激酶总量达到75-100万U、,动脉溶栓方法,溶栓后处理：溶栓治疗后24 h内复查头颅CT，了解有无颅内出血，对治疗后排除颅内出血的患者，术后24 h口服氯吡格雷75

16、 mg或阿司匹林100 mg，1次d长期服用。血压控制在120 mmHg80 mmHg160 mmHg100 mmHg。,血管再通评估,对照分析溶栓前后的DSA，采用溶栓治疗脑梗死灌注分级评价，O级：完全闭塞、无前向血流；l级：血流只能渗透到闭塞远端，但远端血管床不显影；2级：血流通过病变血管段，使远端血管床部分显影。2a：血流缓慢，在3 s的时间后，远端血管床部分显影；2b：血流较快，在3 s内远端血管床部分显影；3级：快速血流。远端血管床完全显影。0l级定义为血管无再通；23级为血管再通。,神经功能评估用NlHsS，NIHSS评分减少4分定义为溶栓有效,动脉内溶栓治疗主要并发症,1.出血、

17、2.缺血再灌注损伤、3.血管再闭塞、4.药物过敏性休克、局部或全身继发感染、栓塞、痉挛等。颅内出血是最严重的并发症,动静脉联合溶栓,目前推荐静脉溶栓与动脉介入溶栓结合，确定患者溶栓治疗，送往DSA介入治疗室前，立即静脉滴注rt-PA30mg或半量UK75万U，随后尽快采用动脉介入，若血管未通，再给予rt-PA30mg或另外半量的UK75万U。或静脉溶栓剂量rt-PA0.6mg/kg，持续静点30分钟，最大剂量60mg，随后在2小时内动脉内追加20毫克或直到血管再通。,血管内机械开通技术,新兴的急性血栓内支架成形血管再通技术和机械取栓技术，已经在临床上开始应用。常见的有以下几种：血栓抽吸术(pe

18、numbra系统)血栓捕捞术或血栓网出术(snare or netembolectomy)Merci取栓术(merci thrombectomy)激光溶栓术(laser thrombolysis)机械血栓碎裂术(mechanical clot disruption，MCD)。该技术显著提高血管再通率，降低脑出血转化的发生率，缩短了再通过程,从而为可逆的缺血脑组织争取了更多的时间，还能延长了治疗时间窗,血管内机械开通技术,penumbra系统:通过抽吸、机械碎解、切割等作用移除血栓。方法是导管到位以后，将抽吸泵连接导管，局部形成负压，进而将分离装置插入血栓远端，加速负压碎吸的过程,血管内介入性治

19、疗,机械取栓：merci装置:2004年通过FDA批准，包括一根渐变设计的锥形镍钛合金微导丝，共5个环，可插入靶病变，取出血栓。,血管内机械开通技术,Merci取栓系统包括Merci取栓器、Merci气囊引导导管（BGC）和Merci微导管。,血管内机械开通技术,Snare是一个远端有金钨线圈环和在90有镍钛合金柄形状的细金属丝。具不同形状和长度，可以通过多重途径机械击破血凝块或取回血凝块,机械碎栓术,即微导管捣碎技术，反复将微导管通过血栓部位，将血栓捣碎，然后再用少量溶栓药物；但机械性碎栓可能导致破碎的血栓被冲击到远端。引起远端组织无复流现象。,激光溶栓,血管内光声血管再通（EPAR）激光系

20、统使用光电能量，并将其转换为纤维光学装置尖端的声能，这种声能导致尖端内的血栓乳化，血栓的内容物以小于毛细血管的颗粒释放出来。该作用并不是直接的激光引发的血块去除。,激光溶栓,这个新技术似乎是安全的，并且能够为急性缺血性卒中的治疗提供新的选择。新的设备正在研究中，如用Eximer激光技术在钙化了的血栓上打孔，金属丝可通过这些孔进行血管成形术和支架术。,超声溶栓,超声溶栓随着超声波生物学效应的研究不断深人。近年超声溶栓技术越来越引起人们的重视因为此项技术为新兴技术，它的有效性、安全性及预后均尚在研究中。结论不一。,血管内支架成形术,综上所述，近年来缺血性脑血管病的急性期溶栓治疗虽有很大进展，但每种

21、方法都有其局限性。如何针对每个个体实施有针对性的治疗。理想的结果：溶栓血管再通血管狭窄支架植入神经功能无损害,神经保护治疗,目前推荐早期（2小时）应用头部或全身亚氏温治疗，亚低温可降低脑代谢和氧耗量，显著减少脑梗死体积。应用大剂量甩二磷胆碱2g静脉滴注，可取得较好疗效。新型自由基清除剂依达拉奉（edaravone）可改善急性脑梗死神经功能缺失，提高患者远期日常生活能力，未见明显的不良反应。神经节苷脂（ganglio-sides，GM1）可通过细胞表面糖蛋白、膜嵌入蛋白及钙离子间相互作用等影响跨膜信号传递，GM1进入神经元质膜可选择性拮抗缺血时兴奋性氨基酸的病理作用，增强内源性神经营养因子作用，

22、减轻脑水肿，多中心随机对照临床试验证明，GM1可改善急性脑卒中患者神经缺损症状。,卒中单元,有条件的医院应组建卒中单元 由多科医生、护士和治疗师参与，经过专业培训，将卒中的急救、治疗、护理与康复等有机地融为一体，使病人得到及时规范的诊断和治疗，有效降低病死率和致残率，改进患者预后，提高生活质量，缩短住院时间和减少花费，有利于出院后管理和社区疗。中、重度脑卒中，如大面积脑梗死、小脑梗死、椎基底动脉主干梗死及病情不稳定脑梗死病人均应进入SU治疗。,结论,对于急性缺血性脑卒中的治疗而言，只有在发病后尽快评价脑组织的缺血范围和程度、快速检查血管情况，及早恢复血流，才能真正达到最佳临床疗效，改善患者生存质量。,谢谢大家！,