抗病原微生物药精讲课件.ppt

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1、第三十六章 抗菌药物概论 一、化学治疗概念,化学治疗(chemotherapy)及化疗药物：凡对病原微生物、寄生虫及癌细胞所致疾病的药物治疗统称为化学治疗，简称化疗。用于化学治疗的药物即化疗药物。抗微生物药：凡对病原体产生抑制或杀灭作用，用于防治感染性疾病的药物。包括抗菌药和抗病毒药。,抗菌药(antibacterial drugs)：凡对病原菌（主要指细菌，也包括真菌、立克次体、衣原体、支原体、螺旋体等）产生抑制或杀灭作用，用于防治感染性疾病的药物。包括抗生素和人工合成的抗菌药。抗生素(antibiotics)：系某些微生物在其代谢过程中产生的一种对其他微生物具有抑制或杀灭作用的物质，也包括

2、一些半合成衍生物。,抑菌药(bacteriostatic drugs)和杀菌药(bactericidal drugs)：抑菌药一般指仅能抑制病原菌的生长繁殖而不能将其杀灭的药物；杀菌药则是指对病原菌具有杀灭作用的药物。抗菌谱(antibacterial spectrum)：抗菌药的抗菌范围。,抗菌活性(antibacterialactivity)：抗菌药抑制或杀灭病原微生物的能力。最低抑菌浓度（minimal inhibitory concentration，MIC）：能抑制病原菌生长的最低药物浓度。最低杀菌浓度（minimal bactericidal concentration，MBC）：

3、能杀灭病原菌的最低药物浓度。,抗生素后效应（postantibiotic effect，PAE）：系细菌与抗生素短暂接触，当抗生素低于最低抑菌浓度或被消除以后，细菌生长仍受到持续抑制的效应。耐药性（抗药性，resistance）：病原体与抗菌药多次接触后，对抗菌药的敏感性下降甚至消失。,二、药物、机体、病原体三者之间的辩证关系 机体 抗病能力 防治作用与不良反应 致病作用 体内过程 耐药性病原体 抗菌药物 抗菌作用,第二节 抗菌药物的主要作用机制一、抑制细菌细胞壁合成 内酰胺类、万古霉素类二、抑制细菌细胞膜功能 抗真菌药、多粘菌素,三、抑制细菌蛋白质合成氨基苷类：抑制蛋白质合成的多个环节氯霉素

4、、大环内酯类、林可霉素类：与细菌核糖体50S亚基结合，可逆性抑制蛋白质合成四环素类：与细菌核糖体30S亚基结合，与tRNA竞争A位（接受部位），阻止肽链延伸,四、抑制细菌核酸代谢 喹诺酮类、利福平五、干扰细菌叶酸代谢 磺胺类+TMP,第三节 细菌的耐药性一、耐药性产生机制 固有耐药性（天然耐药性）主要由染色体介导 获得性耐药性：系由细菌与药物多次接触后产生。主要由质粒介导,获得性耐药性1、产生灭活酶水解酶：内酰胺类钝化酶（合成酶）：氨基苷类2、改变靶部位：内酰胺类、大环内酯类3、增加代谢拮抗物：磺胺类4、药物不能到达其靶部位：喹诺酮类、氨基苷类、大环内酯类、内酰胺类,二、避免细菌耐药性的措施1

5、、结合细菌学诊断，合理选用抗菌药2、足够剂量和疗程3、联合用药4、开发新型抗菌药物,第四节 抗菌药物的合理使用一、抗菌药合理应用的基本原则1、结合细菌学诊断，合理选用抗菌药2、根据抗菌药的药动学与感染部位选药3、针对患者的情况合理用药 肝功能不良：避免使用红霉素酯化物、氯霉素、四环素类、磺胺类、利福平等 肾功能不良：氨基苷类、万古霉素4、严格控制抗菌药物预防性应用,二、抗菌药物的联合应用（一）联合用药目的1、发挥抗菌协同作用，提高疗效2、延缓或减少耐药性的产生3、对混合感染或不能作细菌学诊断的病例可扩大抗菌范围,（二）联合用药的指征1、病因未明的严重感染2、单一抗菌药不能控制的混合感染3、长期

6、用药可能产生耐药性者4、减少剂量，降低毒副反应,（三）联合用药中药物的相互作用类：繁殖期杀菌药，如-内酰胺类类：静止期杀菌药，如氨基糖苷类类：速效抑菌药，如大环内酯类类：慢效抑菌药，如磺胺类类和类合用可增强疗效类和类合用可能出现拮抗作用,第三十七章 人工合成抗菌药 37-1 喹诺酮类 第一代：以萘啶酸为代表，抗菌谱窄，仅对部分G-杆菌有抑制作用 第二代：以吡哌酸为代表，抗菌活性稍强些，现也已少用 第三代：氟喹诺酮类，抗菌谱广而强，对G+菌和G-菌均有较强的抗菌活性,一、喹诺酮类药的共性1、药动学（1）口服吸收好（2）在组织和体液中分布广泛（3）多数药主要以原形经肾排出 2、药理作用 抗菌谱广，

7、尤其对需氧G-杆菌包括铜绿假单孢菌有强大杀菌活性；对耐药金葡菌也有较好抗菌活性；某些药物对结核杆菌、支原体、衣原体及厌氧菌也有作用。,3、机制 抑制敏感菌DNA回旋酶（G-菌）和拓朴异构酶（G+菌），干扰DNA复制产生杀菌作用 4、耐药性 本类药物的抗菌原理与其他抗菌药完全不同，故对多种细菌仍较敏感。但随着第三代氟喹诺酮类的广泛应用，耐药菌株逐渐增加，且存在交叉耐药性。,5、用途 氟喹诺酮类目前广泛用于治疗各种敏感菌引起的泌尿生殖系统、肠道、呼吸系统、骨、关节及皮肤软组织等感染性疾病。,5、不良反应：发生率较低（1）胃肠道反应（2）神经系统反应：头痛、头晕、失眠，甚至可诱发癫痫。（3）影响软骨

8、发育（4）过敏反应,二、常用氟喹诺酮类药诺氟沙星(norfloxacin，氟哌酸)抗菌谱广，口服生物利用度较低，血药浓度低，但尿道、肠道药物浓度高，在胆汁中的浓度也明显高于血药浓度。临床主要用于泌尿道、肠道及胆道感染。,环丙沙星（ciprofloxacin，环丙氟哌酸）口服生物利用度低，可静脉滴注给药。本药组织穿透能力强，抗菌谱广，尤其对G-杆菌的体外抗菌活性是目前喹诺酮类药物中最强者。,氧氟沙星（ofloxacin，氟嗪酸）口服吸收迅速完全，生物利用度高，体内分布广泛，脑脊液中浓度及尿药浓度居各种氟喹诺酮类之首。临床主要用于敏感菌引起的呼吸道、泌尿生殖道、胆道、耳鼻喉及皮肤软组织等感染。,左

9、氧氟沙星(levofloxacin)为氧氟沙星的左旋体，口服具有极好的生物利用度，抗菌活性是氧氟沙星2倍，且不良反应小，是目前喹诺酮类药物中不良反应最小者。,洛美沙星(lomefloxacin)口服吸收好，生物利用度高，体内分布广，抗菌活性高于诺氟沙星及氧氟沙星，但不及氟罗沙星。光敏反应最常见。,氟罗沙星(fleroxacin)口服吸收好，生物利用度可达100%。体内抗菌活性强于现有的各喹诺酮类药。临床主要用于艾滋病患者的细菌感染。不良反应较多见，主要是胃肠反应和神经系统反应。,司帕沙星(sparfloxacin)为长效类药，每日给药一次；组织穿透力强，脑脊液中浓度高。抗菌谱广，抗菌活性强。近

10、年报道，有严重光敏反应。,37-2 磺胺类药 一、分类和常用药物 1、治疗全身感染的磺胺类药：磺胺嘧啶（SD）、磺胺甲恶唑（新诺明，SMZ）2、治疗肠道感染的磺胺类药：柳氮磺吡啶（SASP）3、局部外用的磺胺类药：磺胺米隆（SML，甲磺灭脓）、磺胺嘧啶银（SD-Ag）,二、体内过程 SD血浆蛋白结合率低，脑脊液中浓度高。主要在肝内乙酰化为无抗菌活性的产物，在酸性尿液中溶解度低，易析出结晶，损害肾脏。三、抗菌作用 1、抗菌谱 为广谱抑菌药，对多数G+和G-菌都有效，对病毒、立克次体、支原体、螺旋体无效。,2、抗菌原理：抑制二氢叶酸合成酶二氢蝶啶 二氢叶酸合成酶 二氢叶酸还原酶+（-）二氢叶酸（-

11、）四氢叶酸 PABA 磺胺类药 甲氧苄啶（微生物）（人及动物）,注意（1）PABA与二氢叶酸合成酶的亲和力较磺胺类强万倍，为避免耐药，使用磺胺类药常采用首剂加倍。（2）脓液和坏死组织中含有大量PABA、普鲁卡因水解产生的PABA均可对抗磺胺类药物的抑菌作用，必须清疮排脓后方可应用本类药物。（3）人体细胞可直接利用外源性叶酸，不受磺胺类药物影响。,3、耐药性 单用易产生，可与TMP合用。同类药物之间有交叉耐药性。四、临床用途 1、SD可用于治疗流脑 2、SMZ可用于治疗呼吸道和泌尿道感染 3、SASP主要用于治疗溃疡性结肠炎 4、SML适用于烧伤或大面积创伤后感染,五、不良反应 1、肾损害：SD

12、和SMZ较常见。预防措施 多饮水 同服等量碳酸氢钠 定期进行尿液镜检 2、过敏反应：可见皮疹、发热及剥脱性皮炎，严重应给予糖皮质激素治疗。,3、造血系统反应 可出现白细胞、粒细胞、血小板减少和再生障碍性贫血等。对G-6-PD缺乏的患者易引起急性溶血性贫血。可通过胎盘屏障，与胆红素竞争血浆蛋白，使血中游离胆红素浓度升高，加重新生儿黄疸。,37-3 其他合成抗菌药甲氧苄啶（trimethoprim，TMP）本品又称磺胺增效剂，抗菌谱与磺胺类药相似，半衰期与SMZ相近，故常与SMZ组成复方制剂。抗菌原理为抑制二氢叶酸还原酶。当与磺胺类药合用时，可双重阻断细菌叶酸的合成，使抗菌作用增强，并减少耐药菌株

13、产生。,临床主要用于呼吸道、泌尿道及肠道感染等。长期服用可引起巨幼红细胞性贫血，应给予亚叶酸钙治疗。可致畸，孕妇禁用。,第三十八章-内酰胺类抗生素和其它作用于细胞壁的抗生素38-1-内酰胺类抗生素一、青霉素类（一）天然青霉素,青霉素G（penicillin G，苄青霉素）1、药动学（1）口服易破坏，宜静注或肌注（2）体内分布广，正常情况下脑脊液中浓度低，但在脑膜炎时，由于血脑屏障通透性增加，使用大剂量时，脑脊液内可达有效浓度。,（3）代谢快，半衰期约30分钟，但有明显后效应。（4）主要以原形经肾排泄，从肾小管主动分泌（与酸性载体结合，存在着竞争性拮抗)。为延长PG作用时间，可采取下列措施：与丙

14、磺舒合用 使用长效制剂如普鲁卡因青霉素G，长效西林等。,2、抗菌作用（1）抗菌谱：“三菌一体”G+菌（包括球菌和杆菌）、G-球菌、放线菌和螺旋体。（2）抗菌原理：与青霉素结合蛋白（PBPs）结合，抑制转肽酶活性，阻碍粘肽的交叉联结，抑制细菌细胞壁的合成，从而使细胞壁缺损，细菌溶胀死亡。,由此抗菌原理可说明 属繁殖期杀菌药，对正在合成细胞壁的细菌杀菌作用强。对G+菌作用强，对G-杆菌作用弱。因为：a.G+菌细胞壁的主要成分是粘肽，而G-杆菌细胞壁的主要成分是磷脂，脂多糖等。b.G+菌细胞内外渗透压差较大，细胞内高渗，一旦破损，大量水分流入细胞内；而G-杆菌细胞内外渗透压差较小。对人、病毒细胞无杀

15、伤作用，因人、病毒的细胞没有细胞壁。,（3）耐药性 菌种：金黄色葡萄球菌较易产生。原因：细菌产生青霉素酶（-内酰胺酶），破坏了-内酰胺环。PBPs结构变异,3、临床用途 敏感菌引起的各种感染，如溶血性链球菌引起的咽炎、扁桃腺炎、败血症等；草绿色链球菌引起的心内膜炎；肺炎球菌引起的大叶性肺炎；G+杆菌引起的白喉、破伤风等需合用特异的抗毒素；脑膜炎奈瑟菌引起的流行性脑脊髓膜炎；淋病奈瑟菌引起的淋病；梅毒以及钩端螺旋体感染等疾病。,4、不良反应（1）过敏反应：轻者药热、皮疹、哮喘等，重者过敏性休克。临床表现：呼吸衰竭（胸闷、呼吸困难、喉头水肿等）循环衰竭（血管扩张，血压下降）中枢（先兴奋后抑制）,预

16、防 询问病史、过敏史 做皮试（初次注射、停药三天以上或更换批号者）避免局部应用 避免在饥饿情况下注射 注射完应观察半小时,注射液需新鲜配制，宜用生理盐水溶解，不宜用高浓度的葡萄糖溶液溶解 注射器应单独使用 备好急救药品和器材治疗 肾上腺素+糖皮质激素+支持疗法,（2）局部刺激：肌肉注射常可引起局部疼痛、红肿、硬结等，以钾盐为甚。（3）青霉素脑病：静滴大剂量青霉素，可引起肌肉痉挛、抽搐、昏迷等反应，偶可引起精神失常。,（二）半合成青霉素 1、耐酸青霉素类 青霉素V。可口服，抗菌谱与青霉素G相似但较弱。2、耐酶青霉素类 如苯唑青霉素（新青霉素）、双氯西林。可口服，且耐酶，不易被青霉素酶水解，抗菌活

17、性较青霉素G弱，主要用于耐药金葡菌感染性疾病。注意 对耐甲氧西林葡萄球菌感染无效,3、广谱青霉素类 如氨苄西林、阿莫西林等。耐酸不耐酶可口服，对G+菌作用不及青霉素G，对G-杆菌有效，对铜绿假单孢菌（绿脓杆菌）及耐药金葡菌无效。4、抗铜绿假单孢菌广谱青霉素类 如羧苄西林、哌拉西林等。本类药物口服后可被胃酸破坏，故不宜口服。不耐酶，对耐药金葡菌无效，但对铜绿假单孢菌有效。,二、头孢菌素类 又称先锋霉素类，具有抗菌谱广、作用强、耐酸、耐青霉素酶、疗效高、过敏反应较少的特点，通过抑制细菌细胞壁的合成而杀菌。长期应用第三、四代头孢菌素，可引起二重感染；与乙醇合用产生“戒酒硫样”反应。,1、常用药物第一

18、代头孢氨苄（先锋号）、头孢唑啉（先锋号）、头孢拉啶（先锋号）。第二代 头孢孟多、头孢呋辛、头孢克洛。第三代头孢噻肟、头孢哌酮（先锋必）、头孢他定（复达欣）、头孢三嗪（菌必治）。第四代 头孢吡肟,2、各代药物特点（1）抗菌谱：抗菌范围：第一代第二代第三代 其中抗G+菌：第一代第二代第三代 抗G-菌：第一代第二代第三代（2）对青霉素酶的稳定性：第一代第二代第三代（3）肾毒性：第一代第二代第三代（4）体内分布：第一代第二代第三代,三、碳青霉烯类 本类药物具有抗菌谱广、抗菌作用强、毒性低、对-内酰胺酶高度稳定而本身又抑制-内酰胺酶活性的特点。常用药物有亚胺培南(imipenem)、美罗培南(merop

19、enem)等,作用机制与青霉素相似，抑制细菌细胞壁的合成而导致细菌溶胀死亡。,亚胺培南在体内可被肾脱氢肽酶灭活，故需与抑制肾脱氢肽酶的西司他丁（1：1）联合应用才能发挥作用。大量应用可引起惊厥、抽搐、头痛等中枢系统不良反应。,四、-内酰胺酶抑制药克拉维酸（棒酸）本品对-内酰胺酶有较强的抑制作用，保护不耐酶的青霉素和头孢菌素类抗生素免受破坏。因其本身抗菌作用弱，一般不单独使用，与氨苄西林、阿莫西林、头孢氨苄等抗生素合用，可使其抗菌活性增强。组成的复方制剂有 奥格门汀（阿莫西林+克拉维酸）,舒巴坦（青霉烷砜）本品的作用机理与作用特点与克拉维酸相似。注意：本品有过敏反应，青霉素过敏者禁用。组成的复方

20、制剂有 优立新（氨苄西林+舒巴坦）舒哌酮（头孢哌酮+舒巴坦）,38-2 糖肽类与其它抗菌药物 一、糖肽类抗生素 万古霉素(vancomycin)去甲万古霉素(norcancomycin)替考拉宁(teicoplanin),1、抗菌作用和用途 抗菌谱 较窄，主要对革兰氏阳性球菌，包括对青霉素产生耐药的金葡菌及耐甲氧西林的葡萄球菌有强效；对革兰阳性杆菌和厌氧菌也敏感，对革兰阴性菌无效。,抗菌原理 抑制细菌细胞壁的合成 耐药性 一般不易产生，与其他抗生素之间无交叉耐药性。抗菌活性 万古霉素去甲万古霉素替考拉宁,用途 主要用于耐药金葡菌感染，或对-内酰胺类抗生素过敏的革兰阳性菌严重感染。2、不良反应

21、肾毒性、耳毒性严重，与剂量有关，应进行血药浓度监测。毒性比较 万古霉素去甲万古霉素替考拉宁,思考题 1、阐述青霉素的抗菌原理、抗菌谱、抗菌作用特点、抗药性、临床用途及不良反应。2、半合成青霉素类抗生素分哪几类？各类的作用特点有何不同？每类各举一代表药。3、说出头孢菌素类抗生素的共性及各代药物的特点。,第三十九章 氨基糖苷类与多粘菌素类抗生素39-1 氨基糖苷类 一、本类药物共性,1、体内过程 口服难吸收（因解离度大），仅用于肠道感染。全身感染须注射给药；主要分布在细胞外液，不易通过血脑屏障，但可通过胎盘屏障；多以原形由肾排出，故泌尿道浓度较高，用于泌尿道感染疗效较好，在碱性环境中抗菌作用增强。

22、,2、抗菌作用：属静止期杀菌药抗菌谱：对各种需氧的G-杆菌有强大抗菌活性，对G-球菌作用较差，对G+菌作用也较弱，但对金葡菌（包括耐药菌株）则较敏感，对厌氧菌无效。抗菌原理：阻碍细菌蛋白质合成的各个阶段，同时增加细菌细胞膜的通透性，造成细菌死亡。,耐药性 主要机制是病原菌产生灭活氨基糖苷类抗生素的酶如乙酰转移酶、磷酸转移酶和核苷酸转移酶等钝化酶。耐药性一旦产生持久不变，同类药物之间存在部分或完全交叉耐药性。3、不良反应 主要毒性为对第八对脑神经的损害、对肾脏的损害、神经肌肉阻滞作用以及过敏反应。,4、应用注意（1）本类抗生素之间不宜联用，以免加重毒性。（2）应定期进行听力测验及肾功能检查，避免

23、合用有耳毒性和肾毒性的药物。（3）老年人及肾功能不良者慎用，新生儿、婴幼儿及孕妇禁用。,二、常用药物链霉素(streptomycin)作用用途 主要特点是抗结核杆菌作用较突出，为治疗结核病的一线药物。对多数革兰氏阴性杆菌感染有效，仍为治疗鼠疫的首选药物，并可与青霉素合用治疗由草绿色链球菌引起的心内膜炎。对铜绿假单孢菌几无效。,不良反应（1）耳毒性：是本品最严重的毒性作用。（2）神经肌肉阻滞：常见的是面部或四肢麻木等症状，严重者可用钙剂拮抗。（3）过敏反应：过敏性休克发生率比青霉素低，但死亡率高。如发生过敏反应，立即静注葡萄糖酸钙及肾上腺素抢救。（4）对肾脏有轻度毒性。,庆大霉素(gentami

24、cin)本品抗菌谱较广，对铜绿假单孢菌有效，对金葡菌（包括耐药菌株）敏感，但对结核杆菌无效。主要用于敏感菌所致的败血症，尿路、呼吸道感染，烧伤和其他感染，也可用于胃肠炎。主要不良反应为肾毒性（为本类药物中最高者）和耳毒性。,阿米卡星（丁胺卡那霉素，amikacin）在本类中抗菌谱最广，最突出优点是具有较好的耐酶性能，对多种钝化酶稳定，适用于耐药菌感染，尤其是铜绿假单孢菌、结核杆菌和金葡菌的感染。主要不良反应为耳毒性，肾毒性。可导致二重感染。,妥布霉素(tobramycin)抗菌作用与庆大霉素相似，对铜绿假单孢菌作用突出。主要用于各种严重的G-杆菌感染，尤其是铜绿假单孢菌感染，对耐庆大霉素的菌株

25、仍有效。耳毒性和肾毒性低于庆大霉素。,奈替米星（乙基西梭霉素，netilmicin）属新型氨基糖苷类抗生素。抗菌谱广，对G+球菌、G-杆菌和铜绿假单孢菌均有较强抗菌活性。耐酶性能较强，对耐其他氨基糖苷类抗生素的G-杆菌及耐青霉素的金葡菌仍然有效。临床主要用于治疗各种敏感菌引起的严重感染。本药的耳毒性和肾毒性在氨基糖苷类抗生素中最低。,大观霉素（壮观霉素，淋必治，spectinomycin）口服不吸收，宜肌内注射，主要以原形由肾脏排泄。仅对淋球菌有高度抗菌活性，对其他细菌无效。由于容易产生耐药性，主要用于对青霉素、四环素耐药或对青霉素过敏的淋病患者。,39-2 多粘菌素类多粘菌素E(polymy

26、xin，Ecolistin E，抗敌素)多粘菌素B(polymyxin B)1、体内过程 口服不易吸收，不易通过血脑屏障，从肾缓慢排出。,2、作用和用途 抗菌谱 较窄，对多数G-杆菌作用强，尤其是对铜绿假单孢菌高度敏感；对G-球菌、G+菌和真菌无抗菌活性。抗菌原理 与G-杆菌细胞膜中的磷脂结合，增加细胞膜通透性，对繁殖期和静止期细菌均呈杀菌作用。耐药性：不易产生,用途 主要用于对其他抗生素耐药的铜绿假单孢菌和其他G-杆菌引起的严重感染。3、不良反应 对肾和神经系统的毒性较大，过量或静注速度过快可因神经肌肉阻滞而导致呼吸抑制。,思考题 氨基糖苷类抗生素的共性有哪些？并比较该类抗生素各药的特点。,

27、第四十章大环内酯类及其他抗生素40-1 大环内酯类 红霉素(erythromycin)药动学 口服需用肠溶片（对胃酸极不稳定）；主要经胆汁排出，存在肝肠循环。不易通过血脑屏障。,抗菌作用抗菌谱：与青霉素相似且较广，对G+菌有强抑制作用，对某些G-杆菌（百日咳鲍特菌、流感嗜血杆菌）、军团菌、支原体、衣原体、立克次体、厌氧菌有效。抗菌原理：与50s亚基结合，阻止肽链延长，从而终止蛋白质的合成。耐药性：易产生但不持久，停药数月后可恢复敏感性。,临床用途 主要用于对青霉素G有耐药性的葡萄球菌的感染以及对青霉素过敏者；本药是治疗军团菌感染、百日咳、弯曲杆菌所致的败血症或肠炎、支原体肺炎的首选药；也常用于

28、治疗厌氧菌引起的口腔感染和肺炎支原体、肺炎衣原体等非典型病原体所致的呼吸系统、泌尿生殖系统感染。,不良反应（1）局部刺激 本品对胃肠道的刺激性较大，宜饭后服用。不宜肌内注射，静注速度应慢，防止发生血栓性静脉炎。（2）肝损害 大剂量或长期应用可致胆汁淤积、肝肿大和转氨酶升高等，酯化红霉素尤为明显。,乙酰螺旋霉素(acetylspiramycin)耐酸，口服吸收迅速，分布广，能很好渗入细胞内。抗菌作用与红霉素相似但较弱。主要用于敏感菌所致的呼吸道、软组织、泌尿道等感染，以及某些耐青霉素菌感染、衣原体感染和弓形虫病等。不良反应较红霉素轻。,罗红霉素(roxithromycin)本品对胃酸较稳定，空腹

29、服用吸收好。具有组织浓度高，半衰期长（1214小时）等特点。对G+菌和厌氧菌作用与红霉素相似，对肺炎支原体、衣原体作用较强，对流感嗜血杆菌作用弱。主要用于敏感菌所致的呼吸道、泌尿道、皮肤和软组织、耳鼻咽喉等部位感染。不良反应较红霉素轻，以胃肠反应为主。,阿齐霉素(azithromycin)耐酸，口服吸收迅速，组织内浓度高且降低缓慢，半衰期长达6876h，抗菌谱较红霉素广，对肺炎支原体的作用是大环内酯类中最强者，对G-菌的抗菌活性较红霉素强。主要用于敏感菌所致呼吸道、泌尿生殖道及皮肤、软组织等感染。不良反应较红霉素轻，以胃肠反应为主。,克拉霉素(clarithromycin，甲红霉素)口服吸收迅

30、速完全，组织中浓度高，由尿排泄。对G+菌、嗜肺军团菌、肺炎衣原体的作用是大环内酯类中最强者，对沙眼衣原体、肺炎支原体、流感嗜血杆菌、厌氧菌等的作用强于红霉素。主要用于呼吸系统感染、泌尿生殖系感染及皮肤软组织感染等。不良反应主要是胃肠反应。,40-2 林可霉素类林可霉素（洁霉素，lincomycin）克林霉素（氯洁霉素，氯林可霉素，clindamycin）1、体内过程 骨组织浓度高，克林霉素口服吸收好，林可霉素口服吸收较差。胆汁中浓度较高，可通过胎盘屏障但不易通过血脑屏障。,2、作用和用途 抗菌谱 抗菌谱与红霉素相似，主要特点是对各类厌氧菌有强大杀菌作用。对多数G+菌敏感，尤其是金葡菌、链球菌、

31、肺炎球菌具有强抗菌作用，对多数G-菌及肺炎支原体作用弱。,抗菌原理 与红霉素相同，与50s亚基结合，抑制蛋白质合成。耐药性 两药之间存在完全交叉耐药性，与红霉素存在部分交叉耐药性。用途 敏感菌引起的急、慢性骨髓炎、呼吸和泌尿系统感染；厌氧菌引起的腹膜炎、脓肿、败血症等。,3、不良反应 主要为胃肠道刺激，严重者可致假膜性肠炎。需口服甲硝唑或万古霉素。,40-3 四环素类 一、天然四环素类,四环素(tetracycline)药动学（1）口服吸收不完全，能与Mg2+、Ca2+、Fe2+等多价金属离子形成络合物而妨碍吸收。（2）体内分布广，可通过胎盘屏障，但不易通过血脑屏障。（3）主要以原形经肾排泄，

32、也可从胆汁排泄形成肝肠循环。,抗菌作用和临床用途抗菌谱：广谱，对G+菌、G-菌、立克次体、肺炎支原体、衣原体、螺旋体、某些厌氧菌及阿米巴原虫等均有抑制作用，但抗菌活性较低；对病毒、变形杆菌、铜绿假单孢菌、结核分枝杆菌、伤寒杆菌无效。抗菌原理：抑制30s亚基，阻止肽链延伸，抑制蛋白质合成，是快速抑菌药。,耐药性：细菌的耐药状况严重，耐药机制主要是通过耐药质粒介导。在天然品之间有交叉耐药性，与半合成品之间无交叉耐药性。用途：目前临床已少用，对立克次体（如斑疹伤寒、恙虫病）、支原体（如支原体肺炎）等引起的感染有一定的效果。,3、不良反应（1）局部刺激（2）二重感染：正常人的口腔、鼻腔、肠道等处有多种

33、微生物寄生，由于互相竞争而维持相对平衡的共生状态。长期使用广谱抗生素后，敏感菌被抑制，不敏感菌和耐药菌乘机在体内大量繁殖，从而引起新的感染，称为二重感染或菌群失调症。常见的有念珠菌感染和耐药金葡菌感染（如伪膜性肠炎）。（3）影响骨骼、牙齿的生长发育（4）肝、肾毒性,土霉素(oxytetracycline)土霉素的抗菌谱与四环素相同，抗菌活性比四环素弱，但对阿米巴原虫的作用较强。主要用于治疗肠道感染性疾病，特别用于治疗阿米巴痢疾。,二、半合成四环素类多西环素（强力霉素，doxycycline）、米诺环素（二甲胺四环素，minocycline）1、体内过程（1）多西环素口服吸收快而完全，受食物影响

34、较小，但仍受牛奶及多价金属离子干扰；米诺环素脂溶性更高，吸收不受食物、牛奶等的影响。,（2）半衰期长（3）多西环素主要由胆汁排泄形成肝肠循环，少部分经肾排泄；米诺环素脑脊液浓度比其他四环素类高，可经胆汁和肾排出，排泄慢。,2、作用和用途 多西环素作用较四环素强210倍，但较米诺环素略弱。与天然品间无明显交叉耐药。多西环素多用于呼吸道感染；米诺环素主要用于敏感菌、衣原体、支原体、螺旋体、立克次体等引起的泌尿道、呼吸道、胆道、乳腺及皮肤软组织感染。,3、不良反应 多西环素常见胃肠刺激症状，二重感染少见；米诺环素易引起可逆性前庭反应出现眩晕、恶心等，还可引起光敏性皮炎。,40-4 氯霉素氯霉素(ch

35、loramphenicol)1、药动学：体内分布广，脑脊液中浓度高。2、抗菌作用与临床用途 抗菌谱：较广，对G-菌作用强，特别对伤寒沙门菌、流感嗜血杆菌作用强，但对铜绿假单孢菌无效；对G+菌的作用不如青霉素和四环素；对立克次体、沙眼衣原体、肺炎支原体、螺旋体等有效。,抗菌原理 与细菌核蛋白体50s亚基结合，阻止肽链延伸，抑制蛋白质合成。为速效抑菌剂。耐药性 大肠埃系菌、志贺菌属和变形杆菌等较多见，伤寒沙门菌及金葡菌较少见。用途：已少用,3、不良反应（1）抑制骨髓造血功能 可逆性抑制 表现为红细胞、白细胞和血小板减少，与剂量和疗程有关，一旦发现及时停药可恢复。不可逆抑制 导致再生障碍性贫血，与剂

36、量和疗程无关，一旦发生常难逆转。,（2）灰婴综合症 主要发生在早产儿和新生儿，原因是肝葡萄糖醛酸转移酶活性不足及肾排泄能力低下，造成蓄积中毒。临床表现为腹胀、吐奶、呼吸不规则、面色灰紫、循环衰竭等。,思考题 何谓二重感染？其发生的根源是什么？如何避免？,第四十一章 抗结核病药与抗麻风病药41-1 抗结核病药一线抗结核病药异烟肼、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺和链霉素等二线抗结核病药对氨基水杨酸钠、喹诺酮类、阿米卡星等，多用于对一线抗结核药产生耐药性的替代治疗,一、常用抗结核病药异烟肼（isoniazid，INH，雷米封）药动学 1、穿透力强，分布广，包括脑脊液、胸水、腹水、纤维化或干酪样病灶及淋巴

37、结。2、大部分在肝内乙酰化，分快代谢型和慢代谢型，与人种有关，我国人口中以快代谢型为主，白种人中以慢代谢型为主。,作用和用途 1、对结核杆菌有高度选择性，对其他细菌无作用。2、抗菌原理是抑制分枝菌酸的合成。3、单用易产生耐药性，故常联合用药。4、为治疗各型结核病的首选药。,不良反应 1、神经系统反应 周围神经炎 中枢兴奋，失眠甚至惊厥 原因 可能是由于异烟肼与维生素B6结构相似，能竞争同一酶系或促进维生素B6排泄增多，造成维生素B6缺乏，从而导致中枢抑制性递质-氨基丁酸生成减少所致。同服维生素B6可以预防。2、肝损害：与利福平合用易发生。,利福平（rifampicin，RFP，甲哌利福霉素）药

38、动学 1、口服吸收快而完全，食物及PAS-Na可减少其吸收。2、分布广，脑脊液可达有效浓度，穿透力强，能进入细胞内、结核空洞组织、痰液及胎儿体内。3、为肝药酶诱导剂，药物和代谢物均为桔红色。,作用和用途 抗菌谱 较广，对G+和G-菌多有抑制作用，尤其是对耐药金葡菌有较强的抗菌作用，对沙眼衣原体和某些病毒也有抑制作用。抗菌机制 特异性地抑制分枝杆菌的DNA依赖性RNA多聚酶，阻碍mRNA的合成。,耐药性 单用易产生，故常与其他抗结核药合用。用途 各种结核病、麻风病和耐药金葡菌及其他敏感菌所致的感染。不良反应 肝损害,乙胺丁醇（ethambutol，EMB）口服吸收良好，不受食物干扰，脑膜炎时脑脊

39、液中浓度可达有效抗菌浓度。选择性对结核分枝杆菌有较强抑制作用，对其他细菌无效。单用可产生耐药性，与其他抗结核药无交叉抗药性。不良反应较少，主要为球后视神经炎，表现为视力模糊、视野缩小等。,链霉素(streptomycin)为最早用于抗结核病的药，抗结核分枝杆菌的作用弱于异烟肼、利福平。穿透力差，不易渗入细胞内。不易透过血脑屏障，也不易进入纤维化、干酪化、厚壁空洞的病灶内。主要用于各种结核病的急性期，对渗出性病灶疗效较好。易产生耐药性和严重的耳毒性，现已少用。,对氨基水杨酸（para-aminosalicylic acid，PAS）对结核杆菌有选择性抑制作用，无杀菌作用，不易透入细胞内和脑脊液，

40、不良反应多，常见胃肠道反应。优点为不易产生耐药性。,氟喹诺酮类 本类药物中的司帕沙星、氧氟沙星等均有良好的抗结核杆菌的作用，具有作用强，与其他抗结核病药无交叉耐药性，口服生物利用度高，组织分布广，不良反应少等优点。临床上常与其他抗结核药联用治疗多重耐药结核分枝杆菌感染。,二、抗结核病药的应用原则1、早期用药2、联合用药3、规范用药4、全程督导,第四十二章 抗真菌药真菌感染可分为浅表感染和深部感染浅表感染：由各种癣菌引起，危害性小深部感染：多由白色念珠菌和新型隐球菌所致，危害性较大,一、全身性抗真菌药(一)深部抗真菌药两性霉素B(amphotericin B)药动学口服、肌肉注射均难吸收，且刺激

41、性大，故需静脉滴注给药。不易透过血脑屏障。,两性霉素B(amphotericin B)作用和用途 对多种深部真菌具有良好的抗菌作用，主要用于各种真菌性肺炎、心内膜炎、脑膜炎及尿路感染等。治疗真菌性脑膜炎时，需加用小剂量鞘内注射。不良反应 毒性较大，最常见的为寒战、高热等，还可出现严重的肝、肾损害。,氟胞嘧啶(flucytosine)口服吸收迅速而完全，分布广泛，可通过血脑屏障。单用易产生耐药性，常与两性霉素B合用治疗白色念珠菌、新型隐球菌和芽生菌等敏感菌株所致的深部真菌感染。不良反应较少。,酮康唑(ketoconazole)属咪唑类广谱抗真菌药，口服吸收好，不易通过血脑屏障。作用机制为抑制真菌

42、细胞膜麦角固醇的合成，增加细胞膜通透性，主要用于浅表和深部真菌感染。不良反应主要为肝损害，表现为血清转氨酶升高、肝炎，偶有严重肝坏死。,氟康唑(fluconazole)属三唑类抗真菌药，口服吸收迅速而完全，且不受食物和胃液pH值影响。体内分布广，可透入脑脊液。为广谱抗真菌药，体内抗菌活性比酮康唑强1020倍。不良反应少，患者多可耐受。,伊曲康唑(itraconazole)属三唑类抗真菌药，抗真菌作用机制与酮康唑相似，作用强于酮康唑。口服吸收良好。体内分布广，但脑脊液中浓度低。对浅表和深部真菌均有较强的抗菌活性。不良反应少。,（二）浅表抗真菌药灰黄霉素(griseofulvin)口服易吸收，可沉

43、积于皮肤的角质层及毛发、指（趾）甲新生的角质部分，与角蛋白结合，抵抗真菌的入侵。本药不易透过表皮角质层，外用无效。主要用于治疗皮肤真菌所致的头癣、体癣、股癣及甲癣等。,二、外用抗真菌药制霉菌素(nystatin)抗菌谱广，但口服吸收较差，注射给药毒性较大，目前主要局部用药治疗皮肤、口腔及阴道念珠菌感染和阴道滴虫病。,第四十三章 抗病毒药一、抗疱疹病毒药阿昔洛韦(aciclovir，无环鸟苷)具有强大的抗疱疹病毒作用，对乙型肝炎病毒有一定作用。为治疗单纯疱疹病毒感染的首选药，还可与免疫调节剂（干扰素）联合应用治疗乙型肝炎。不良反应较少，孕妇禁用。,二、抗艾滋病病毒药齐多夫定（zidovudine

44、，AZT）为胸苷类似物，口服吸收快，可通过血脑屏障。可竞争性抑制艾滋病病毒（HIV）逆转录酶而干扰病毒DNA的合成。临床主要用于治疗艾滋病及重症艾滋病相关症侯群，作为联合用药之一。,拉米夫定（lamivudine，3TC）为核苷类逆转录酶抑制剂，对齐多夫定产生耐药性的HIV有效，临床主要与齐多夫定合用治疗艾滋病。,对乙肝病毒也有效，能竞争性抑制HBV-DNA聚合酶，同时终止DNA链的延长而选择性抑制乙肝病毒（HBV）的复制，适用于治疗HBV所致的慢性乙型肝炎。常见不良反应有上呼吸道及胃肠道反应。孕妇禁用。,三、抗流感病毒药利巴韦林（ribavirin，病毒唑）为广谱抗病毒药，对多种RNA和DN

45、A病毒均有抑制作用。临床对甲、乙型流感、疱疹、麻疹、结膜炎、甲型肝炎、流行性出血热及小儿腺病毒肺炎等都有一定的防治作用。有较强的致畸作用，孕妇禁用。,金刚烷胺(amantadine)能选择性抑制甲型流感病毒，阻止病毒进入宿主细胞并抑制其复制。主要用于防治甲型流感，亦可治疗帕金森病。主要不良反应为中枢神经系统和胃肠道反应，孕妇禁用。,四、抗肝炎病毒药干扰素（interferon，IFN）是机体细胞在病毒感染或其他诱导剂刺激下产生的一类具有生物活性的糖蛋白，主要分为、三类。目前临床常用的是基因重组技术生产的-干扰素。口服无效，需注射给药。本品有广谱的抗病毒和免疫调节作用，用于治疗各种病毒感染性疾病。,