眩晕鉴别诊断讲解课件.ppt

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1、头晕眩晕的鉴别诊断,头晕眩晕的鉴别诊断,?,病历,.,女性，,52,岁。发生眩晕、恶心、呕吐,3,年，,近半个月发作频繁，就诊。,?,三年前，无原因出现发作新眩晕、恶心。有时伴呕,吐，有时伴视物模糊，有时伴短暂意识模糊。发作,时畏光、畏生、喜静。发作不伴有头痛，发作时头,位变化可加重。每次发作,2,3h,，休息后可缓解。,?,颅脑,MRI,可见脑腔隙。,?,报告：腔隙性脑梗死,?,ENT,未见异常。,?,病例,2.,男性，,52,岁。因突发眩晕伴恶心,6h,，,入院。,?,患者早上晨起时，在床上向左翻身出现头,晕、视物旋转和恶心，随又躺下，再起时,又出现症状，故不敢起床，中午慢慢起床，,后来珍

2、。目前头部不动时，眩晕不颤，转,头时容易出现眩晕。,?,曾经于,1,年前有过类似情况，被诊断为颈性,眩晕和椎动脉供血不足，服药后渐渐好转。,?,查体,神经系统未见异常,ENT,未见异常,?,颅脑,CT,未见异常,心电图未见异常,椎基底动脉供血不足,?,头晕,Dizzness,颈椎病或颈性眩晕,?,眩晕,Vertigo,梅尼埃病,前庭周围性眩晕,头晕,/,眩晕的表现及概念,加拿大多伦多大学耳鼻喉科专家,Chan.,在论述头,晕的鉴别诊断时指出,:,“鉴于多种不同疾病过程中均,可能导致头晕,(dizzness),患者对其症状描述，对于,确定头晕的病因至关重要,”,。应该要求患者使用,“头晕”以外的

3、其它词语对其症状进行描述，因为,这对不同的患者可能代表不同的意义。,常见词语包括,:,眩晕,(Vertigo),、不稳,(Unsteadiness),、,头晕,(light-headness),、全身无力,(generalized,Weakness),、晕厥,(Synecope),。,一,.,头晕与眩晕区别,头晕,眩晕,头晕、头沉,睡眠障碍,运动错觉,大脑不清晰感,食欲改变,旋转感,头胀,心血管症状,翻江倒海,头重脚轻,糖尿病,摇摆不定,不稳感,恶心,波浪起伏,呕吐,下落感,不敢睁眼,眼震,共济失调,可伴复位体征,二,.,头晕,/,眩晕的病因分类,非前庭系统,前庭系统,心血管系统血压高低,周围

4、性,心律失常、血液病,良性发作性位置性眩晕,内分泌病、糖尿病,梅尼埃病,环境及活动、高温中暑,前庭神经元炎,久立、过劳,迷路炎、淋巴管漏,癫痫、晕厥前状态,中枢性,头部外伤综合症,后循环缺血,脑梗、脑出血,药物影响、中毒,脑肿瘤,眼肌麻痹,抑郁焦虑状态,三,.,头晕,/,眩晕的常见及少见病因,北京海军总医院神经内科,605,例分析,后循环缺血,(posterior circulation ischenia PCI),142,例,23.47%,良性阵发性位置性眩晕,(benign paroxysmal smal,positional vertigo BPPV)138,例,22.81%,高血压,1

5、20,例,19.83%,偏头痛,120,例,19.83%,其它,(,包括颈椎病、梅尼埃病、迷路炎、突发性耳,聋、帕金森综合症,),共,56,例,26%,?,由此可见最常见,5,种病因分别为：,?,后循环缺血（,PCI,）,?,良性阵发性位置性眩晕（,BPPV,）,?,偏头痛、高血压、精神源性头晕（焦虑、抑郁状,态）,?,研究表明，,BPPV,已成为眩晕患者最常见的一,种病因。偏头痛导致的头晕,/,眩晕（特别是老人,和儿童）也日益增多。因而在我们的印象中一些,眩晕病的病因，包括中枢前庭疾病（脑瘤、炎症）,梅尼埃病、前庭神经元炎等则已成为导致眩晕的一,些次要原因。,国外的研究也得到相似结论，,20

6、01,年,Neuhauser,等对神经科头晕门诊,200,例病例进行分析结果显示：,BPPV,占,31%,精神源性占,20%,偏头痛等占,7%,2006,年,Brandt,等对,5353,例头晕门诊分析同样发,现,BPPV,是最常见原因,四,.,头晕,/,眩晕临床特点,BPPV,头位变化时发作，起卧床、抬头或转头保持一定,位置后，症状消失，直立行走时症状不明显。,每次发作以秒计算，多在,10s,以内。,发作时为眩晕,冰水试验、,Dix-Hallpike,诱发试验呈阳性,无听力下降及耳鸣，少数有恶心、呕吐,偏头痛性眩晕,/,头晕（,migrainous vertigo,）,女：男,=4:1,任何

7、年龄均可发生，多发生在,20,50,岁。,发作：反复发作自发性眩晕，伴恶心，有时有呕吐,(,吐后症状减轻,),畏声、畏光、喜静、烦躁、少数可,短暂意识模糊，可有视物模糊。,发作时间：持续,1h,内,(,数十秒至数小时,),，一般经过,睡眠次日好转。,无或有明显头痛，头位变化时晕感加重，无方向性。,或有偏头痛史，随年龄增长可出现偏头痛形式的转,变，例如儿童期表现为头晕,/,眩晕，青春期后表现为,偏头痛，进入老年期后再转为头晕,/,眩晕,前庭功能正常或单侧半规管轻瘫。,精神性眩晕或头晕（,psychogenic dizzness,）,眩晕或头晕的时间长，呈持续性，无变化,伴随症状多（躯体化症状）,

8、受外界及情绪变化影响大,患者愿意找到客观病因，例如颈椎病或供血不足,愿意穷尽检查和药物治疗,应行精神状态评估,前庭神经（元）炎,前驱症状，发作前多有上呼吸道感染史,突然发作眩晕伴恶心、呕吐,眩晕多在,1,2,周减轻，,3,4,周缓解,可有自发性眼震，多向健侧快相,不伴耳鸣及耳聋，无中枢症状,温度试验一侧轻瘫或全瘫,梅尼埃病（,Meniexe diseases,）,病因：膜迷路积水、分隔内外淋巴膜周期性破裂、,内外淋巴混合前庭感觉纤维、钾离子麻痹,四大表现：旋转性眩晕、耳鸣、耳聋、恶心、呕,吐,反复发作眩晕，每次数小时,听力减退，随发作次数而明显,耳鸣持续性,耳内胀满感,温度试验，半规管功能低下

9、,听力曲线高频下降,椎基底动脉（,Vertebrobasilarinsufficiency VBI,）,过去称椎基底动脉供血不足，现在被,PCI,概念所,代替,患者多伴有动脉粥样硬化的病因，高血压、糖尿,病或高脂血症,起病往往发作比较急，症状持续短暂,24,小时，,多数在,1h,之内，有时可持续数分钟或十余分钟,症状包括眩晕、行走不稳、言语含糊、吞咽困难、,口周麻痹等,PCI,与头晕,基底动脉,内听动脉,耳蜗动脉,小脑下动脉,内听位,前庭动脉,PCI,的概念是由,VBI,演变而来，正逐步取代原来的,VBI,概念,后循环缺血占缺血性卒中的,20%,左右，后循环又,称椎基底动脉，其血供特点为变异较

10、多，侧支循,环较少，而且供应的神经结构极其重要，图示内,耳血液供应,如果内听动脉发生缺血，会同时出现耳聋和眩晕症,状。如果使前庭动脉缺血，则症状以眩晕为主。,PCI,的定义同时包括了后循环的,VBI,和脑梗死。另,外，颈椎骨质增生不是,PCI,的主要病因。,?,1980,年,Adams,等对,32,例临床诊断的继发于颈椎,骨质增生的,VBI,，与,32,例同龄同性别对照着颈椎,放射学的表现进行比较，平均年龄为,77.6,岁。,?,结果未见两组的放射学表现存在显著差异。包括,椎间盘间隙狭窄和骨刺的严重程度。因此没有理,由将,X,光作为诊断,VBI,的常规检查。,?,2003,年,Weintrau

11、b,等,1108,例存在各种对心脑血,管危险因素的患者，进行转颈后多普勒超声检查，,其中,136,例患有不明原因的后循环症状的患者中，,只有几例（,9.6%,）有椎动脉颅外段受压。,28,例患者出现转头时症状，包括眩晕,9,例，头晕,11,例，晕厥样症状,4,例，视物不清,4,例。,但颈动脉颅外段受压仅有,5,例，而且无一例为头晕,/,眩晕。,在近,972,例没有症状与,108,例没有转头时出现症状,的后循环症状患者之间，椎动脉颅外段受压比率,无显著差异（,4.3%,对,7.4%,）,目前关于颈性眩晕的临床研究存在以下三个缺点：,（,1,）无法证实诊断。,（,2,）缺乏特异性实验诊断方法。,（

12、,3,）无法解释有些患者有明显颈痛却无眩晕，而,有些主诉严重眩晕却没有或轻度颈痛。,因此，对颈性眩晕研究有一定理想意义，却无实际,临床相关性。,PCI,最常见病因，任然是动脉粥样硬化，其主要发,病机制为栓塞或痉挛（,40%,）,虽然头晕,/,眩晕是,PCI,常见表现，但头晕,/,眩晕病因,并不是,PCI,特别是单纯存在头晕或眩晕症状者极,少会是,PCI.,在,PCI,诊断方面注意一下几点：,对于疑为,PCI,着应用,MRI,颅内血管造影更有价值,血压不高或偏低时扩血管药慎用,Oix-Hallpike,检查,头晕,/,眩晕的诊断,详细询问病史、发作形式、持续时间、发病时，,年、月、日,有无意识障

13、碍,鉴别眩晕和非眩晕,诱发因素,与体位关系、精神状态,、睡眠,伴随神经系统和全身表现,有无听力减退及耳鸣,健康状态,有无三高、偏头痛,目前用药情况,诊断流程,病史,无,N,系统体征,耳科检查,鼓膜穿孔、,流脓、肉芽,无听力障碍,鼓膜正常,中耳炎,Dix-Hallpike,胆脂瘤,梅尼埃病,阴性,阳性,突聋伴眩晕,迷路瘘管,前庭神经元炎,良性阵发性,其它,其它,位置性眩晕,病史,有偏头痛,、,头部外伤史、,发烧,CT/MRI CT,扫描,有中枢神经系统,感染，脑膜炎,正常,颞骨骨折,其它,颅内出血,基底性偏头痛,颅内压增高,短暂性脑缺血,异常,脑瘤、脑梗死、脱髓鞘性病,其它,非眩晕性头晕,病史及

14、体格检查,(,必须,),有异常生命体征,脱水、血容量低、心律失常,感染、败血症、高或低血压,有胸痛、心悸,装有人工起搏器,应做心电图,站立时头晕,体位性低血压、氧饱和度低,新增用药或用药改变,考虑药源性因素、测血药浓,度,用抗晕厥药,神经功能缺陷,CT OR MRI,精神障碍、甲状腺病、其它,病例分析,前述病例,1.,女，,52,岁，发作性眩晕、恶心、呕吐,三年，近半年频繁发作，经神经科治疗，询问病,史有偏头痛史，诊断为偏头痛性眩晕。,前述病例,2.,男，,52,岁，晨起时，向左转身，突现眩晕、,视物旋转、恶心。再起时又出现，故不起床，曾,诊为颈性眩晕及椎动脉供血不足。,经头颅,CT,检查及心

15、电图检查未见异常,根据典型临床表现诊断为,BPPV,病例,3.,男性，,68,岁，发作性眩晕伴活动中倾倒,3,个月入院。,患者在活动中常常出现头晕，持续短暂，行走时,无原因跌倒。,神经科会诊,眼球仅可水平运动，上、下视均不能，下肢腱反射,亢进。左侧,Babinski,征阳性，向后倾倒阳性。,诊断：进行性核上性麻痹。,病例,4.,男性，,72,岁，心慌、胸闷一天，头晕半天入,院。患者于入院前日晚,9,时无明显诱因出现心慌、,胸闷，双侧肩背闷痛不适，夜间可平卧，休息后减,轻。,查体：可见轻度水平眼震，无明显神经系统,阳性体征。,为除外脑梗死，进行,CT,检查，未见异常。,初步诊断：,PCI,不除外,BPPV,次日，患者周身大汗，头晕、恶心加重，行,走不稳，,且出现嗜睡。,即行,MRI,检查,显示脑干大面积梗死，终于不治。,所以，在当今条件下，尽可能早选择,MRI,，避免误,诊。,注意：,1.,对眩晕病人详细问病史，除外神经科、内科病。,2.,活血药慎用。,