病历质量点评课件.ppt

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1、病历质量点评,医务科质控办 2014年6月,运行病历定期质控汇总,运行病历定期质控点评骨科70216李林鱼：入院4天无首次病程记录70207赵旺兴：入院4天无入院记录、无首次病程记录69893许润先：月经史与婚育史未分开书写，缺术前讨论70146杜 瑞：入院7天无入院记录、首次病程记录70041刘俏峰：入院记录中医师未签名70219陈方彦：入院4天无入院记录、无首次病程记录,普外科70257霍喜平：入院2天无入院记录70203段亮林：入院4天无入院记录及病程记录69834张旭林：临时医嘱有涂改70119许德昌：入院7天无首次病程记录,五官科70174于文成：手术记录术者未签名,妇产科70246

2、董淑娟：术后2日无术后病程记录70288张秀平：输血同意书及手术同意书医师未签名70263魏婷婷：头孢唑林钠皮试无药品批号70230赵春先：手术记录医师未签名,呼消科70418胡双科：病程记录医师未签名70389周喜珍：入院记录中，出生地记录不详70347张 珍：病程记录完成不及时70391张桂英：入院记录内容缺周围血管征，病程记录上级医师查房未签名70443王亮军：入院3日无入院记录及首次病程记录,心内科70208赵昌宋：入院10日无入院记录、病程记录70166曲之汉：入院12日无入院记录、病程记录70331刘兴梅：入院6日无入院记录、病程记录70432寇银梅：入院2日无入院记录、首次病程记

3、录70411王未双：上级医师查房未签名,神内科70330李五秀：入院6日无入院记录70258许建基：入院8日无入院记录及首次病程记录70422李喜鱼：入院2日无入院记录70343陈润先：入院8日无入院记录及首次病程记录70446银九先：入院2日无入院记录及首次病程记录,儿科70318张淏嘉：入院5日无首次病程记录70405付艳平：入院2日无首次病程记录,运行病历随机质控点评普外科70203段亮林：2014年6月1日入院，现病史中写成“2010年12月17日入院”70337魏 英：入院4天无首次病程记录70354张 伟：入院5天无首次病程记录70356宋全良：入院4天无首次病程记录70860杨七

4、全：患者未婚，书写成“20岁结婚”,心内科70208赵昌宋：病程记录中描述“房颤”，但心率、脉搏均为70次/分70369杜还成：病历中记录“未婚”，后又“27岁结婚”70373田变英：70684崔永红：6月21日入院，至 日辅助检查空缺，诊断空缺70881张银科:6月30日入院，至 日无首次病程，鉴别诊断空缺70934张福田：病历中记载“未婚”与“28岁结婚”70998王计富：病历中记载“未婚”与“29岁结婚”71017张如义：7月5日入院，未婚，岁结婚，生1子，心率，浊音界重，诊断空缺,五官科70323韩兰兰：70620张小斌：患者未婚，写成“26岁结婚”,呼消科70345赵黄玉：入院5天无

5、病程记录70543王秀枝：70627杜天全：6月18日入院，至 日主诉、现病史未填写，一般情况空缺，心浊音界空缺，无病程记录70631付桂枝：6月19日入院，至 日未记录主诉、现病史、生命体征，心界空缺、诊断空缺、无病程记录70883李荣弟：入院记录中“主因发现血糖升高9年，双眼视物模糊1年入院”，病史中记录“3年前因头痛来院就诊查血糖，诊断为T2DM”,神内科70550张申贵：70554崔双田：70600张 楠：职业、出生地、民族均未填写；入院时间“2014年6月17日”，病程记录时间“2014年3月2日”；患者未婚，书写成“22岁结婚，生育1子2女”70947李根祥：病历记录“未婚”与“2

6、6岁结婚”,妇产科71172赵丑连：入院日期为7月12日，记录日期为“4月12日”,运行病历质控共性缺陷,从本月质控检查过程发现，病历质控焦点集中反映在：1.各种病历记录不能按时完成；2.机打病历审核不认真，有的套用其他病人的病历模板，未及时更改信息，致使病历记录前后矛盾，描述与实际不符；3.病历质控检查时，部分医生的病历记录均在电脑中保存未打印出来，质控办检查病历是查看实际病历中内容来评估病历缺陷。4.输血治疗、手术同意书、上级医师查房等需要签署医生名字的表单没有及时签名,改进措施,1.根据病历书写规范要求按时完成病历书写相关内容；2.各科室要重视质控检查，电脑中完成的病历记录及时打印出归入病历中以便质控考核；3.机打病历完成后反复审核，病历前后内容相关信息保持一致性；4.病历中需要医生签名的各表单及时签名。,病历终末质控,各临床科质控病历数,各科室出院病历归档情况,各科室一次未归档病历,各科室二次未归档病历,各科室三次未归档病历,谢谢！,