甲状腺疾病实验室及辅助检查-内分泌科课件.ppt

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1、甲状腺疾病实验室及辅助检查,血清甲状腺激素测定血清促甲状腺素(TSH)测定甲状腺自身抗体测定TG测定降钙素测定尿碘测定,促甲状腺激素释放激素(TRH)刺激实验甲状腺细针穿刺和细胞学(FNAC)检查甲状腺超声检查甲状腺核素检查甲状腺正电子发射断层显像(PET)计算机断层扫描(CT)和核磁共振成像(MRI)检查,（一）血清甲状腺激素的测定,甲状腺素(T4)全部由甲状腺分泌。而三碘甲腺原氨酸(T3)仅有20%直接来自甲状腺，其余约80%在外周组织中由T4经脱碘代谢转化而来，T3是甲状腺激素在组织实现生物活性形式。正常情况下，循环中T4约98.98%与特异的血浆蛋白相结合，仅有0.02%为游离状态(F

2、T4)，而循环中T3的99.7%特异性与TBG结合，约0.3%为游离状态(FT3)。结合型与游离型之和为总T4(TT4),总T3(TT3),FT3，FT4测定,目前大多数临床实验室测定的FT3和FT4所采用的方法并非直接测定游离激素，其测定结果在某种程度上仍受甲状腺激素结合蛋白浓度的影响，所以称之为游离激素估计值。,FT3，FT4测定,优点:不受TBG浓度的影响，有更好的敏感性和特异性缺点:血清中FT3，FT4含量甚微，测定方法学上许多问题尚待解决，测定稳定性不如TT3，TT4,TT3，TT4测定,血清TT3,TT4测定时反映甲状腺功能状态的最佳指标，在甲亢时升高，在甲减时降低，一般两者呈平行

3、变化。在甲亢时，血清TT3增高常较TT4增高出现更早，对轻型甲亢，早期甲亢及甲亢治疗后复发的诊断更为敏感。在甲减时，通常TT4降低更为明显，早期TT3水平可以正常，而且许多严重的全身性疾病可有TT3降低，所以TT4在甲减诊断中起关键作用。,TT3，TT4测定,缺点:影响测定结果的因素较多。凡是能引起血清TBG水平变化的因素均可影响TT3，TT4的测定结果，尤其是TT4。妊娠，病毒性肝炎，遗传性TBG增多症和某些药物(雌激素，口服避孕药，三苯氧胺等)可使TBG增高而导致TT3，TT4测定结果假性增高低蛋白血症，遗传性TBG缺乏症和多种药物(雄激素，糖皮质激素，生长激素等)则可降低TBG，TT3，

4、TT4测定结果会出现假性降低,所以TT3，TT4仍然是判断甲状腺功能的主要指标,（二）血清促甲状腺素(TSH)测定,血清TSH测定方法经历了4个阶段的改进，目前我国大多数实验室使用的是第二代和第三代TSH测定方法TSH测定的正常范围为0.3-5.0mIU/L。但是近年来发现，严格筛选的甲状腺功能正常志愿者，TSH正常参考范围在0.4-2.5mIU/L,故许多专家建议将血清TSH上限降低到2.5mIU/L。近年大样本，前瞻性研究发现。1.0-1.9mIU/L是TSH最安全的范围。,TSH测定的临床应用,诊断甲亢和甲减诊断亚临床甲状腺功能异常监测原发性甲减左甲状腺素(L-T4)替代治疗监测分化型甲

5、状腺癌(DTC)L-T4抑制治疗对ESS，建议采用较宽的TSH参考范围(0.02-10mIU/L)，并联合FT3，FT4测定中枢性(包括垂体性和下丘脑性)甲减的诊断不适当TSH分泌综合征(垂体TSH瘤和甲状腺激素抵抗综合征)的诊断,（三）甲状腺自身抗体测定,临床常用的是TPOAbTgAbTSH受体抗体(TRAb),TPOAb,TPOAb是以前的甲状腺微粒体抗体(TMAb)的主要成分。主要是诊断自身免疫性甲状腺疾病。TPOAb对于甲状腺细胞具有细胞毒性作用，引起甲状腺功能低下TPOAb测定的阳性切点值变化很大，由于各实验室使用的方法不同，试剂盒检测的敏感性和特异性不同而有差异。,TPOAb测定的

6、临床应用,诊断自身免疫性甲状腺疾病(自身免疫性甲状腺炎，Graves等)TPOAb阳性是干扰素，白细胞介素-2或锂治疗期间出现甲减的危险因素TPOAb阳性是胺碘酮治疗期间出现甲状腺功能异常的危险因素TPOAb阳性是Down综合征患者出现甲减的危险因素TPOAb阳性是妊娠期间甲状腺功能异常或产后甲状腺炎的危险因素TPOAb阳性是流产和体外授精失败的危险因素,TgAb,一般认为TgAb对甲状腺无损伤作用TgAb的临床应用：自身免疫性甲状腺疾病的诊断其意义与TPOAb基本相同，抗体滴度变化也具有一致性分化型甲状腺癌(DTC)血清TgAb测定主要作为血清Tg测定的辅助检查,TRAb,TRAb包括3个类

7、别：TSH受体抗体TRAb阳性提示存在针对TSH受体的自身抗体，但是不能说明该抗体具有什么功能，Graves病患者存在TRAb一般视为甲状腺刺激抗体TSAb是TRAb的一个类型，具有刺激TSH受体，引起甲亢的功能，是Graves病的致病性抗体甲状腺刺激阻断抗体(TSBAb)具有占据TSH受体，阻断TSH与受体结合而引起甲减的功能，是部分自身免疫甲状腺炎发生甲减的致病性抗体。个别自身免疫性甲状腺患者可以有TSAb和TSBAb交替出现的现象，临床表现甲亢与甲减的交替变化,TRAb临床应用,目前TRAb检测方法的敏感性，特异性均不够理想，对预测Graves病缓解的敏感性特异性均不高TRAb临床应用：

8、初发Graves病60%-90%阳性，甲状腺功能正常的Graves眼病可以阳性对预测抗甲状腺药物治疗后甲亢复发有一定意义，抗体阳性者预测复发的特异性和敏感性约为50%。但抗体阴性的预测意义不大对于有Graves病或者病史的妊娠妇女，有助于预测胎儿或新生儿甲亢发生的可能性。以为该抗体可以通过胎盘，刺激胎儿的甲状腺产生过量甲状腺激素,（四）Tg测定,Tg由甲状腺滤泡上皮细胞分泌，是甲状腺激素合成和储存的载体。血清Tg水平升高与以下3个因素有关：甲状腺肿甲状腺组织炎症和损伤TSH，人绒毛膜促性腺激素(hCG)或TRAb对甲状腺刺激,血清Tg测定的临床应用,1 非肿瘤性疾病，血清Tg测定可用于：评估甲

9、状腺炎的活动性，炎症活动期间血清Tg水平升高诊断口服外源甲状腺激素所致的甲状腺毒症，其特征为血清Tg不增高2 DTC血清Tg主要作为DTC的肿瘤标志物，监测其复发，具有很高的敏感性和特异性，但是前提是TgAb阴性，因为TgAb干扰Tg的测定结果,DTC患者中约有2/3在手术前有Tg水平升高，但由于许多甲状腺良性疾病时均可伴有Tg水平升高，故不能作为DTC的诊断指标DTC患者接受甲状腺近全部切除和131I治疗后，血清Tg应当不能测到。如果在随访中Tg增高，说明原肿瘤治疗不彻底或者复发。手术后有三种情况说明肿瘤治疗不彻底或者复发1 在基础状态下可测到Tg，或原为阴性变为阳性2 停用甲状腺激素抑制治

10、疗3-4周，Tg增高达2g/L以上3 外源性TSH刺激后，Tg增高达2g/L以上,（五）降钙素测定,甲状腺滤泡细胞(C细胞)是循环成熟降钙素的主要来源。降钙素是MTC最重要的肿瘤标志物，并与肿瘤大小呈阳性相关,激发试验可协助早期诊断C细胞异常，通常用于：当基础降钙素仅轻度升高(100ng/L)时，手术前证实MTC的诊断在RET重排突变体阳性携带者发现C细胞病手术前监测RET阳性儿童手术后监测肿瘤复发无法进行遗传学检查时，可采用五肽胃泌素激发试验或钙激发试验,血清降钙素测定的临床应用,主要作为MTC的肿瘤标志物，诊断MTC及进行MTC术后随访监测鉴于多发性内分泌腺瘤病(MEN)2型90%以上合并

11、MTC，而且是死亡的主要原因，故主张所有嗜鉻细胞瘤患者监测血清降钙素，以排除MTC和MEN2型的可能性MTC以外疾病也可以引起降钙素水平增高包括(1)小细胞肺癌，支气管和肠道类癌及所有神经内分泌肿瘤(2)良性C细胞增生，见于自身免疫性甲状腺疾病(桥本甲状腺炎或Graves病)及分化型甲状腺癌(3)其他疾病：肾病(严重肾功能不全)，高胃酸血症，高钙血症，急性肺炎，局部或全身性脓毒血症等,（六）尿碘测定,甲状腺内以甲状腺激素和碘化酪氨酸形式储存的有机碘高达8-10mg，细胞外液池碘离子总量为150g。碘代谢始终保持动态平衡甲状腺每天从细胞外液碘池摄取碘离子120g，其中60 g用于合成甲状腺激素，

12、其余返回细胞外液碘池每天甲状腺释放60 g激素碘，经脱碘酶作用在外周组织脱碘，60 g碘返回细胞外液池。鉴于上述碘代谢特点，摄入的过量碘都经肾脏排出，所以测定尿碘水平可评估机体碘摄入量,（七）促甲状腺激素释放激素(TRH)刺激实验,目前主要用于中枢性甲减病变位置(下丘脑或者垂体)的确定甲亢时，TSH无分泌，呈现一条低平曲线原发性甲减时，因为基值较高，呈现一条高平曲线中枢性甲减时有两种情况:下丘脑甲减，TSH分泌曲线呈现高峰延缓出现，垂体性甲减，TSH反应迟钝，呈现一条低平曲线垂体TSH肿瘤时，TSH分泌不增加（糖皮质激素，多巴胺，左旋多巴，生长抑制类似物，抗甲状腺药物，甲状腺激素等药物对本实验

13、结果又影响，需要停药一个月）,（八）甲状腺细针穿刺和细胞学(FNAC)检查,主要用于甲状腺结节的鉴别诊断，分辨良性和恶性病变，诊断慢性淋巴性甲状腺炎和亚急性甲状腺炎也很高特异性FNAC检查结果良性病变(占70%)恶性病变(占5%-10%)疑似恶性病变因为标本取材不满意而不能诊断(占5%-15%),（九）甲状腺超声检查,B超检查可以测量甲状腺体积，组织的回声特别对于发现结节和确定结节的性质有很大帮助实体性结节有微小钙化，低回声和血管丰富，则可能是恶性结节在甲状腺癌患者术前和术后复查，B超检查颈淋巴结有无肿大极为重要眼球后超声检查可早期发现眼外肌肥大，协助诊断Graves眼病和观察其他病程发展,（

14、十）甲状腺核素检查,甲状腺摄131I功能试验摄131I率高峰在24h出现，食盐加碘以前正常参考值（25%-50%），食盐加碘以后全国各地的值均有不同程度下降，下降幅度不同地区差异较大甲亢时甲状腺摄入能力增强，峰值提前，该检查已经不作为甲亢诊断的首选指标本检查的使用范围:(1)计算131I治疗甲亢时需要的活度(2)鉴别甲亢和破坏性甲状腺毒症(3)非毒性甲状腺肿与Graves病鉴别,甲状腺核素静态显像甲状腺可以摄取和浓聚99TcmO4或放射性碘(131I或132I)，通过显像可以显示甲状腺位置，大小，形态以及放射性分布状况。儿童甲状腺显像宜用99TcmO4，以减少甲状腺所受辐射量，妊娠，哺乳期妇女

15、禁用131I显像，慎用99TcmO4显像鉴别甲状腺结节功能，异位甲状腺组织诊断，常用于亚急性甲状腺炎显像，甲状腺缺如或发育不良的诊断，估算甲状腺重量甲状腺亲肿瘤核素显像,（十一）甲状腺正电子发射断层显像(PET),18F脱氢葡萄糖(18FDG)为葡萄糖类似物，18F可发射正电子，是葡萄糖代谢的示踪剂。通过观察18FDG-6-P在细胞内浓聚的多少，判断肿瘤的良恶性质18FDG PET对低分化，高度恶性肿瘤敏感性高,（十二）CT和MRI检查,甲状腺CT和MRI可清晰显示甲状腺和甲状腺与周围组织器官的关系，对甲状腺结节的鉴别诊断有较高价值。CT和MRI可以了解病变的范围，对气管的侵犯程度以及有无淋巴结转移等，还可以了解胸腔内甲状腺情况，区别甲状腺和非甲状腺来源的纵膈肿瘤。眼眶CT和MRI检查可清晰显示Graves眼病患者球后组织，尤其是眼外肌肿胀的情况。对非对称突眼有助于排除眶后肿瘤,