电子体温单的书写要求医学ppt课件.ppt

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1、电子体温单的书写要求,活动意义：,体温单作为一项护理文件，是护士每日工作的一项不可或缺的内容，它体现了护理质量，是评价医院护理工作和护理管理水平的重要依据之一。体温单记录了患者住院期间重要情况，为临床疾病诊疗及护理提供重要依据。及时、准确、完整的护理记录（体温单为护理记录里重要的一项）可有效的维护护士自身的合法权益。,体温单的内容,一、眉栏：病人姓名、年龄、科别、床号、入院日期、住院号、日期、住院日数、手术后天数等项目。二、4042之间：根据患者的具体情况，用红笔填 写入院时间、手术、分娩时间、转科、出院、死亡时间、拒测、患者外出等。三、体温、脉搏、疼痛、呼吸、血压、血氧饱和度 四、底栏：大便

2、次数、入量、出量、尿量、体重、高位坠床/跌倒、ADL评分、身高、过敏史等。,体温单的绘制,一、眉栏：用蓝钢笔填写 二、4042之间：用红钢笔填写（以上为电子体温单自动生成）,体温单的绘制,三、体温、脉搏、疼痛、呼吸、血压、血氧饱和度 每次测得的体温、脉率数值、疼痛评分在相应的坐标点上标出，以直线与前次连接，形成曲线图形。每次测得的呼吸频率数值、血压、血氧饱和度填入体温单相应位置。,体温曲线的绘制,.体温从35至42，每1大格为1，每1小格为0.2，在37处以红横线明显标出，以便辨识。体温一律以实际测量所得数值标记，不得将腋温加上0.5或将肛温减去0.5折算为口温记录。.所测得体温用蓝色钢笔绘制

3、在体温单上，标记为：口腔温度以“”表示。腋下温度以“”表示。直肠温度以“”表示。耳朵温度以“”表示。相连两次体温用蓝线相连。,体温曲线的绘制,.高热患者做物理降温后半小时需重测体温，测得体温以红色“”表示，划为物理降温前体温的同一纵格内，并用红虚线与降温前体温相连，下次测得体温仍与降温前体温相连。.体温低于35时，于35处画一蓝色“”表示，并在蓝点下画箭头“”，长度不超过2小格，并与相连体温相连。,体温曲线的绘制,.需密切观察体温的患者，其中是体温单上规定时间测得的体温照常填写，其他时间测得的体温记录在护理记录单上。.若患者拒绝测量体温或外出，在4042之间填写“拒测”或“患者外出”。,体温记

4、录次数具体情况一览：,测量时间点(提示该测)一般病人每日测1次 14:00 新病人（入院两天内及转科）每日两次,连测2天 06:00，14:00 37.5以上及术后3天内的病人每日3次 06:00，14:00，18:00 38以上每日4次 06:00，10:00，14:00，18:00 39以上每日6次 02:00，06:00，10:00，14:00，18:00，22:00 10岁以下小儿每日2次 06:00，14:00 10岁以下小儿38以上每日6次 02:00，06:00，10:00，14:00，18:00，22:00 体温正常后（小于37.5)再测2天 14:00，18：00,体温记录次

5、数具体情况一览：,连测天数按24小时整数倍计算，例如：24日6点开始计3天内，时间为24日6点整至27日6点整，27日6点至24点不计入时间范围。腋温肛温测量数据实际录入系统后，系统下测量时间段计算是否该测时，自动按照腋温+0.5、肛温-0.5计算，提示是否该测。大便次数出现红星代表该病人近三天无大便记录或者大便总次数为0。,新病人（入院两天内及转科）每日两次,连测2天 06:00，14:00,术后病人测量体温每日三次，连测3天06:00，14:00，18:00,体温高于37.5以上病人测量体温每日三次，06:00，14:00，18:00，体温正常后（小于37.5)测量体温每日二次，连测2天，

6、14:00，18：00,体温高于38.0以上病人测量体温每日四次，06:00，10：00，14:00，18:00，体温正常后（小于37.5)测量体温每日二次，连测2天，14:00，18：00,体温高于39.0以上病人测量体温每日六次，02：00，06:00，10：00，14:00，18:00，22：00体温正常后（小于37.5)测量体温每日二次，连测2天，14:00，18：00（体温大于38.5要有降温记录）,疼痛评估,疼痛评估已列为第五项生命体征，需进行常规评估监测：评估流程见右图。,血 压：,1.新病人入院需有首测血压，每周复测血压一次，录入于10：00。2.遵医嘱予测量血压分别录入时间为：Q d:10:00 Bid:06:00 14:00 Q4h和q6h:02:00，06:00，10:00，14:00，18:00，22:003.心电监护：每个时间栏都要有SPO2、P、R、BP的记录。,大便次数：,每24h记录一次，时间为前一天14:00至今日14:00 未 排 便：“0”排 便：“1”或“2”或 大便失禁：“”造 口：“”灌 肠：“m-n/E”（m、n=0、1、2、3),高危坠床/跌倒：,ADL：,自理能力分级得分范围,ADL：,其他底栏：,根据病情需要填写，如出入量、尿量、体重、特殊用药、腹围、药物过敏试验结果等。,谢 谢！,