如何鉴别颅内肿瘤.docx

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1、如何鉴别颅内肿瘤一、 神经上皮组织肿瘤 星形细胞肿瘤 1星形细胞瘤 影像学表现 CT 平扫：肿瘤好发于额叶，其次为颞叶、顶叶、小脑、脑干，也可见于丘脑、胼胝体。病变主要累及髓质，但也可侵犯邻近的皮质。病灶为略高密度、低密度或低、等混杂密度，也可为囊性肿块。肿瘤形态不规则，边界多不清楚。一般没有出血和坏死表现，部分病例可见囊变，表现为肿瘤内低密度区。钙化的发生率为10%-20%，表现为点状或斑片状钙化，成人钙化少见，儿童钙化较多见。有学者认为儿童幕上原纤维型星形细胞瘤中1/3-1/2均有CT可见的钙化。一般没有或仅有轻度水肿和占位表现。 增强：多数肿瘤不强化或仅有轻度强化，囊性者囊壁可呈薄壁环状

2、强化，并可见强化的壁结节。 MRI 平扫：T1WI呈等或低信号，T2WI呈均匀或不均一高信号，边界较清楚。肿瘤周围一般无或仅有轻度水肿，占位表现轻微。一般无出血和坏死，少数可有囊变。 增强：多数肿瘤不强化。 诊断和鉴别诊断 星形细胞瘤多见于年轻人，也可见于儿童和中年人，一般不见于65岁以上的病人。病灶位于大脑半球深部。CT平扫为较均匀等或低密度，MRI T1WI 呈等或低信号，T2WI 为高信号。病灶周围水肿和占位表现轻微，增强后无明显强化，应考虑星形细胞瘤。主要应和下列病变鉴别： 其它类型的星形细胞肿瘤，包括间变性星形细胞瘤、少突胶质细胞瘤。间变性星形细胞瘤病灶常较大，密度或信号不均，肿瘤周

3、围水肿和占位表现明显，增强后病灶呈不均匀强化。少突胶质细胞瘤发生钙化的机率较大，无钙化时两者的鉴别点在于少突胶质细胞瘤的部位多较表浅，可有颅骨的改变，增强后肿瘤可强化。 脑梗塞：临床常突然起病。病灶多呈楔形，同时累及灰白质，增强后可呈脑回状或斑片状强化，短期内随诊病灶形态及密度可发生变化。 MRI在显示肿瘤的形态及范围方面优于CT，为首选的检查方法。 2间变性星形细胞瘤 影像学表现 CT 平扫：主要发生在大脑半球白质，以额叶和颞叶多见，后颅窝少见。其影像表现变异较大，可类似星形细胞瘤，也可具有胶质母细胞瘤的某些特征。平扫表现为低或低、等混杂密度病灶，边界不清。病灶内可有囊变，但坏死和出血少见，

4、一般没有钙化，出现钙化多是由星形细胞瘤恶变而来。病灶周围有中等程度的水肿和占位表现。 增强：病变强化程度不均，形态不规则，可呈斑片状或环状强化。 MRI 平扫：T1WI 病灶呈低或低、等混杂信号，T2WI 呈不均一高信号，边界不清。病灶周围可有水肿和占位表现，间变性星形细胞瘤可沿白质纤维传播，活检显示在瘤周围水肿区内可发现肿瘤细胞，因此肿瘤实际大小常超出T2WI高信号的范围。间变性星形细胞瘤也可沿室管膜、柔脑膜、脑脊液播散。 增强：典型者表现为不规则环状强化。少数表现不典型，仅表现为无强化的局灶性囊性占位或表现为皮质占位，类似梗塞或脑炎。 诊断和鉴别诊断 间变性星形细胞瘤在CT和MRI T1W

5、I 多表现为低或低、等混杂密度/信号病灶，T2WI 为不均一高信号，边界不清，病灶周围可有中等程度水肿和占位表现。增强后病灶强化不均，可表现为不规则环状强化。结合患者年龄，应首先考虑间变性星形细胞瘤。间变性星形细胞瘤的影像学表现介于星形细胞瘤和胶质母细胞瘤之间，表现不典型时与上述两种肿瘤鉴别困难。 3胶质母细胞瘤 影像学表现 CT 平扫：好发于深部脑白质，以额叶、颞叶多见，常侵犯邻近脑叶、累及基底节、丘脑，并可通过胼胝体侵犯对侧大脑半球，后颅窝罕见。肿瘤生长迅速多呈低密度或低、等混杂密度灶。形态多不规则，少数呈圆形或椭圆形。边缘不整，边界不清。肿瘤跨越中线侵犯两侧大脑半球时呈所谓蝴蝶状生长，具

6、有一定的特征性，但也可见于其他肿瘤。95%的病例肿瘤中心呈低密度，为瘤内坏死或囊变。瘤内出血很常见，钙化少见，出现钙化多代表肿瘤是由低度星形细胞瘤恶变而来。肿瘤周围水肿和占位表现常较为明显，使中线结构移位，邻近的脑室、脑池受压变形，可出现不同程度的脑积水。 增强：肿瘤实体部分强化明显但不均一，常为厚的、不规则的边缘强化。 MRI 平扫：T1WI 肿瘤实体部分呈等或低、等混杂信号，与肿瘤周围水肿的低信号往往不能区分。坏死和囊变也呈低信号，其信号强度常低于肿瘤实体部分。T2WI 显示肿瘤及其相关变化优于T1WI，肿瘤实体部分呈高或高、等混杂信号。坏死和囊变呈高信号，肿瘤周围水肿也呈高信号。亚急性出

7、血在T1WI和T2WI 均呈高信号。 增强：呈不规则的边缘环状强化，实体部分强化明显，囊变坏死区及肿瘤周围水肿均无强化。值得注意的是肿瘤的实际浸润范围常超过强化的范围，镜检发现在强化边缘以外常可见肿瘤细胞浸润，多数在强化边缘以外2cm之内，也可远达3.5cm。MRI对比剂的常规剂量为0.1mmol/Kg，增大对比剂的剂量可使肿瘤的强化范围扩大，更接近肿瘤的实际上大小，这样可以更准确的估计肿瘤的浸润范围。 诊断和鉴别诊断 根据患者年龄较高，肿瘤较大，位于脑白质，肿瘤周围水肿和占位表现明显，CT密度不均，MRI呈混杂信号，增强后肿瘤呈不规则环状强化等可作出诊断。主要应和下列病变鉴别： 间变性星形细

8、胞瘤：主要区别为肿瘤内坏死、囊变、出血较少见。肿瘤周围水肿和占位表现较轻，肿瘤强化程度低于胶质母细胞瘤。 星形细胞瘤：发病年龄轻，一般没有坏死、囊变、出血，可有钙化。肿瘤周围没有或仅有轻度水肿和占位表现，肿瘤本身没有或仅有轻微强化。 脑脓肿：脑脓肿可以表现为环状强化，形状较规则，脓肿壁厚度较为均一，如不均一，则皮质侧壁略厚，髓质侧壁较薄。结合急性感染病史，诊断并不困难。 脑转移瘤：单发的转移瘤与胶质母细胞瘤鉴别较困难，使用大剂量MRI对比剂，在原有病灶的基础上发现新的病灶则支持转移瘤的诊断。 4毛细胞型星形细胞瘤 影像学表现 CT 平扫：毛细胞型星形细胞瘤好发于三、四脑室周围，约1/2位于视交

9、叉/下丘脑，1/3位于小脑蚓部或小脑半球，其次为脑干和基底节区；偶见于大脑半球，位于大脑半球者常见于额叶，其次为脑室内和室管膜下。发生在不同部位的肿瘤表现不同。发生在小脑半球的肿瘤边界清楚，多为囊性或含有较大的囊变区，少数为实性。半数以上的囊性肿瘤可见附壁结节，常为大囊小结节。平扫时结节为等或低密度影。实性肿瘤常呈等或略高密度，也可为低密度。肿瘤占位表现较明显，常有四脑室受压变形。水肿一般较轻。视交叉/下丘脑胶质瘤60%为毛细胞型星形细胞瘤，40%为弥漫性原纤维型星形细胞瘤，多为实性边界清楚的肿块，可累及视神经。1540% I型神经纤维瘤患者伴发视交叉-下丘脑胶质瘤。发生在脑干者多为实性肿瘤，

10、CT平扫多为低密度，病灶边界不清，肿瘤周围没有或仅有轻度水肿。毛细胞型星形细胞瘤一般没有出血和坏死表现，10%可以有钙化。 增强：囊性者壁结节明显强化，囊壁多不强化，少数也可强化。强化者提示囊壁由肿瘤组织构成，手术时应切除囊壁；不强化者囊壁由周围受压的脑组织构成，手术时只切除壁结节即可。实性者多呈明显均一或不均一强化，少数无强化。 MRI 平扫：发生在小脑和大脑半球者多为带壁结节的囊性肿瘤，T1WI囊性部分和实性部分均为低信号，囊性部分信号更低。T2WI囊性部分和实性部分都为高信号，囊性部分信号更高。发生在脑干和视交叉-下丘脑者多为实性肿瘤，T1WI呈低信号,T2WI为高信号。 增强：实性部分

11、，如壁结节,常常强化，囊壁可以强化也可不强化。少数实性肿瘤可不强化。 诊断和鉴别诊断 毛细胞型星形细胞好发于儿童及年轻人，结合其特定的好发部位：小脑、视交叉-下丘脑、脑干，应想到该病。虽然各发生部位的影像表现不尽相同，但都有一定的特征，因此诊断并不困难。发生在小脑者应与非典型髓母细胞瘤、血管母细胞瘤、脓肿相鉴别；发生在视交叉者应与累积视交叉的颅咽管瘤、垂体瘤相鉴别。 5.多形性黄色星形细胞瘤 影像学表现 CT 平扫：好发于儿童和青少年，约2/3发生在18岁以下。肿瘤多位于大脑的表浅部位，常见于颞叶，其次为顶叶、枕叶、额叶，少数也可发生于小脑和脊髓。表现为位于脑表浅部位的带壁结节的囊性或囊实性肿

12、块，囊性部分为低密度，实性部分和壁结节为低、等、略高或混杂密度，有时可见钙化。 增强：壁结节和实性部分强化明显，囊壁强化或不强化。 MRI 平扫：T1WI 壁结节和实性部分呈等或低信号，T2WI 为高信号。少数肿瘤，表现为贴附在硬膜上的肿块。 增强：壁结节和实性部分明显强化，囊壁强化或不强化。肿瘤邻近的脑膜常可见强化，偶尔肿瘤邻近可见脑回状强化。 诊断和鉴别诊断 多形性黄色星形细胞瘤的典型影像表现为大脑表浅部位的带有壁结节的囊性或囊实性肿块，壁结节和实性部分明显强化。本病应和那些可发生在脑表浅部位的囊性病变相鉴别，包括节细胞瘤、节细胞胶质瘤、毛细胞型星形细胞瘤、少突胶质细胞瘤、肉芽肿性病变。实

13、性者应和脑膜瘤、脑膜转移瘤相鉴别。 6室管膜下巨细胞型星形细胞瘤 影像学表现 CT 平扫：室管膜下巨细胞型星形细胞瘤多伴发结节性硬化，占结节性硬化患者的1015%，能否见于结节性硬化以外的患者目前还存在争议。多数患者在20岁以前出现症状。肿瘤表现为室间孔区肿块，呈低、等或混杂密度，边缘光整或呈分叶状。肿块内常有囊变及不规则或结节状钙化。常伴有两侧侧脑室扩大。 增强：肿块实质部分强化，囊变区不强化。此外还可见两侧侧脑室室管膜下结节或钙化影等结节性硬化的表现。 MRI 平扫：肿瘤信号常不均一，T1WI 呈等或低信号，T2WI 呈等或高信号。常伴有两侧侧脑室扩大和结节性硬化胶质结节的表现， 增强：病

14、灶呈不均一强化。 诊断和鉴别诊断 室管膜下巨细胞型星形细胞瘤常伴发结节性硬化，而且具有典型的好发部位，结合患者的年龄和结节性硬化的临床表现诊断并不困难。 少突胶质瘤和混合性胶质瘤 单纯的少突胶质细胞肿瘤少见，多数为少突胶质细胞和星形细胞混合性肿瘤，称为混合性胶质瘤。两者在影像学上常难于区分，因此一同介绍。 影像学表现 CT 平扫：多位于大脑半球的白质内，以额叶最常见，幕下少见。表现为等或低密度肿块，囊变则为边界清楚的低密度区，常累及皮质，甚至造成局部颅骨的破坏和头皮软组织肿块。少突胶质细胞瘤是最容易发生钙化的颅内肿瘤，约7090%的肿瘤可见条带状或团块钙化，为其特征性表现。肿瘤内常有囊变，表现

15、为边界清楚的低密度区，出血少见。肿瘤周围水肿和占位表现较轻。 增强：2/3的肿瘤有轻中度强化，1/3不强化。 MRI 平扫：肿瘤在T1WI呈低、等混杂信号，T2WI 为高信号。 增强：呈明显强化或不强化。 诊断和鉴别诊断 少突胶质细胞瘤的典型表现为幕上弯曲的条带状或团块状钙化。没有钙化时则难以和星形细胞瘤鉴别。脑膜瘤有时也可造成局部颅骨破坏和头皮软组织肿块，但脑膜瘤为脑外肿瘤呈明显均一强化，依此可鉴别。混合性胶质瘤总体上比少突胶质瘤钙化范围小，占位及强化程度明显。 MRI显示肿瘤钙化不如CT，但显示肿瘤的范围优于CT。 室管膜瘤 影像学表现 CT 平扫：60%肿瘤位于后颅窝，以四脑室最常见，其

16、次为延髓、桥小脑角池。发生在幕上者可以位于脑室以外。肿瘤多为等密度肿块，形状不规则，边界不清，少数为高密度或混杂密度病变。约1/4肿瘤内可见单发或多发低密度囊变区，1/5出现单发或多发钙化。位于四脑室内的肿瘤有时肿瘤边缘可见带状或新月形脑脊液密度影，为残存的四脑室，提示肿瘤位于脑室内。发生室管膜下转移表现为脑室边缘局限性带状密度增高影。 增强：半数肿瘤均一强化，半数强化不均一，肿瘤边界清楚但多不锐利。 MRI 平扫：由于多方位成像，易于判断肿瘤位于脑室内。肿瘤实体部分在T1WI 为低或等信号，T2WI为高信号。囊变部分T1WI呈低信号，T2WI为高信号。肿瘤内信号不均，代表肿瘤内的坏死、钙化、

17、出血等。有时肿瘤内可见流空的血管影。 增强：表现为轻度不均一强化。 诊断和鉴别诊断 室管膜瘤多见于儿童和青年人。有两个发病高峰，分别为15岁和30岁左右。肿瘤位于四脑室内伴有钙化者应首先考虑室管膜瘤，结合患者发病年龄轻常使诊断更加可靠。儿童应和成髓细胞瘤和实性星形细胞瘤鉴别。成人应和成血管细胞瘤和转移瘤鉴别，病灶呈分叶状及点状钙化有助于诊断室管膜瘤。有时成髓细胞瘤和星形细胞瘤可发生钙化，使鉴别困难。患者年龄和发病率对鉴别诊断也有参考价值。 脉络丛乳头状瘤 影像学表现 CT 平扫：肿瘤多位于侧脑室三角区和四脑室。多为等或高密度肿块，少数为低或混杂密度。肿瘤边界清楚，边缘不规则，呈轻度分叶状。约1

18、/4可见钙化。由于产生过多的脑脊液，而发生交通性脑积水使脑室系统扩大。 增强：肿瘤明显均一强化，边界更为清楚。 MRI 平扫：肿瘤在T1WI上表现为边界清楚的分叶状肿块，与脑质等信号。T2WI呈等或略高信号，脑脊液可渗到乳头之间使肿瘤呈花瓣状。有时还能看到肿瘤血管蒂的流空信号。肿瘤较大时可有脑积水表现。 增强：肿瘤强化明显。 诊断和鉴别诊断 儿童应和脉络丛乳头状癌、乳头状室管膜瘤、成髓细胞瘤、星形细胞瘤等鉴别。成人主要应和脑膜瘤、转移瘤鉴别。 大脑胶质瘤病 影像学表现 CT 平扫：病灶表现为弥漫性广泛低密度，多数左右对称。大脑半球、小脑、脑干呈弥漫性增大，但仍保持正常的解剖分界。 增强：病灶一

19、般没有强化，少数时病灶内部可见片状或团块状异常强化影，为分化不良的肿瘤细胞所形成。 MRI 平扫：病灶在T1WI 呈均一大片状低信号，T2WI为高信号，类似水肿。病灶以白质受累为主，边界不清，呈弥漫性广泛侵润，一般左右对称。受累部位基本维持自己的解剖形态，各部位间解剖分解清楚。病灶占位表现相对较轻，与病灶的范围不成比例。 增强：病灶一般无明显强化，少数时病灶内部可见局限性强化灶。发生在柔脑膜者表现为线状强化，类似脑膜癌。 诊断和鉴别诊断 大脑胶质瘤病的特点为两侧半球广泛性受累，左右对称，各部位间解剖分界清楚，诊断不难。应和转移瘤引起的广泛性脑水肿鉴别，后者占位表现明显，增强后可见多发环状和结节

20、状强化。 MRI在显示病变的范围及病变的细节上均明显优于CT。 神经元和混合性神经元-神经胶质肿瘤 1 神经节细胞瘤 影像学表现 CT、MRI 神经节细胞瘤罕见，好发于儿童和青少年，常有顽固性癫痫病史。病变多位于颞叶、额叶，多为单发。CT平扫为等或略高密度，边界清楚，水肿和占位表现轻微。增强后一般不强化，少数强化明显。多数病例伴有脑发育异常，如巨脑回、脑发育不良等。MRI T1WI 呈等或混杂信号，T2WI 为高信号。一般没有囊变和钙化。增强后一般不强化，少数强化明显。 诊断和鉴别诊断 儿童和青少年患者，有长期顽固性癫痫病史，影像检查示颞叶或额叶病灶，应考虑神经节细胞瘤。但该病罕见，主要应和神

21、经节细胞胶质瘤鉴别，在病理上神经节细胞瘤主要由神经元细胞构成，一般不含或仅含少量胶质成分。在影像上神经节细胞瘤很少发生囊变和钙化，增强后多无变化。此外发生在颞叶者应和星形细胞瘤、DNET鉴别；发生在额叶者，应和少突胶质细胞瘤鉴别，但多数时鉴别困难。 2 小脑发育不良性节细胞瘤 影像学表现 CT、MRI 正常小脑半球皮质由三层组成，最外为分子层、中间为浦肯雅层、最内为颗粒层。小脑发育不良性节细胞瘤的病理改变为颗粒层中出现大量体积增大的神经元细胞，分子层中有异常的髓鞘形成。CT仅可见小脑半球皮质增厚，同时发育不良。MRI除上述表现外，T2WI于增厚的皮质内可见层状高信号影。增强后病灶无强化。 3

22、胚胎发育不良性神经上皮肿瘤 影像学表现 CT 病灶多位于颞叶，表现为局限性低密度区，边界较清楚。周围无水肿和占位表现。增强后病灶无明显强化。 MRI T1WI呈低信号，T2WI呈高信号。部分病例表现类似囊肿，呈液性长T1长T2信号。常伴有皮质发育不良。增强后无明显强化。MRI上不能同星形细胞瘤和神经节细胞胶质瘤鉴别。 4 神经节细胞胶质瘤 影像学表现 CT 平扫：颞叶最常见，其次为额叶、顶叶，也可见于第3脑室底部、基底节、丘脑及小脑。肿瘤可以为囊性或实性。以囊性多见。囊性者常可见等或低密度的壁结节。实性者为等或低密度。3040%肿瘤内可见钙化，以囊性者多见。肿瘤边界清楚，生长缓慢，位置表浅，常

23、引起临近颅骨局部压迫性骨吸收。 增强：肿瘤无强化或明显强化。可呈结节状强化、边缘强化或实性强化。 平扫：常表现为颞叶或额叶肿块，T1WI为低信号，T2WI为高信号，边界清楚。 增强：无强化或明显强化。 诊断和鉴别诊断 节细胞胶质瘤多见于儿童和青少年，多数病人年龄在30岁以下。典型表现为颞叶囊性病灶，其中可见壁结节，并可见钙化。增强后病灶无强化或呈结节状、边缘性强化。鉴别诊断同神经节细胞瘤。 5 中枢神经细胞瘤 影像学表现 CT 平扫：肿瘤位于室间孔区，呈等或略高密度肿块，边界清楚，边缘锐利，常呈分叶状，以广基连于侧脑室壁。肿瘤内可有囊变，呈多发小的低密度区。钙化常见为片状或颗粒状。肿瘤常可使室

24、间孔闭塞，造成患侧侧脑室扩大，透明隔向对侧移位。 增强：肿瘤呈轻、中度强化，强化不均一。 MRI 平扫：肿瘤在T1WI呈低、等混杂信号，T2WI为等或略高信号，信号强度不均。肿瘤内钙化在所有序列均呈低信号。有时可见肿瘤内血管呈流空信号。 增强：肿瘤轻、中度强化，强化不均一。 诊断和鉴别诊断 中枢性神经细胞瘤多见于青年人，平均发病年龄30岁。肿瘤位于侧脑室内邻近室间孔为其特征性表现，结合CT、MRI表现可做出诊断。在影像学上应和其它起自侧脑室内的肿瘤鉴别。室管膜下巨细胞型星形细胞瘤多见于结节性硬化的病人，于侧脑室壁常可见点状钙化，据此可鉴别。 松果体实质肿瘤 包括松果体细胞瘤、成松果体细胞瘤、混

25、合性松果体-成松果体细胞瘤。 影像学表现 CT 平扫：松果体细胞瘤为边界清楚、类圆形高或等密度肿块，偶有钙化。有时松果体细胞瘤表现类似松果体囊肿。成松果体细胞瘤为高或等密度肿块，中心有囊变，同时合并钙化。成松果体细胞瘤可发生脑脊液播散。 增强：松果体细胞瘤强化均一，成松果体细胞瘤强化无规律，呈均一或不均一强化。发生脑脊液播散时呈均一线状或弥漫性强化。 MRI 平扫：松果体细胞瘤和成松果体细胞瘤MRI信号类似，在T1WI和T2WI均与脑皮质等信号。成松果体细胞瘤信号常不均一，其中可见小的囊变区。 增强：松果体细胞瘤一般呈明显均一强化。成松果体细胞瘤强化明显，但多不均一。 诊断和鉴别诊断 松果体区

26、肿瘤分4类： 起源于生殖细胞的肿瘤，如生殖细胞瘤、畸胎瘤； 起源于松果体实质细胞肿瘤； 起源于其他细胞的胶质瘤、神经节瘤； 起源于中间帆和天幕游离缘的脑膜瘤。其中以生殖细胞瘤最常见。 畸胎瘤、表皮样囊肿影像表现具有特征性，诊断容易。生殖细胞瘤和松果体细胞瘤、成松果体细胞瘤发病年龄、病灶密度及MRI信号、增强后的表现均近似，鉴别起来较困难。但生殖细胞瘤较松果体细胞瘤更为常见，且常转移至鞍上。松果体钙斑被肿瘤包绕等支持生殖细胞瘤的诊断。 MRI对生殖细胞瘤、胆脂瘤的诊断优于CT。 原始神经外胚层肿瘤-成髓细胞瘤 影像学表现 CT 平扫：好发于小脑蚓部，多见于儿童，是儿童最常见的后颅窝肿瘤。病灶位于

27、后颅窝中线，边界清楚，呈类圆形均一略高密度影。少数可出现囊变、钙化、出血的CT表现。病灶周围可有脑水肿。四脑室常受压变扁，向前移位，肿瘤侵犯脑室使之闭塞出现脑积水。发生室管膜下转移，则脑室周围出现完全或不全厚度不一的略高密度带状影。 增强：肿瘤多呈均一强化，使边界更清楚。室管膜下和蛛网膜下腔转移灶也明显强化。 MRI 平扫：肿瘤呈长T1长T2信号，类圆形，边界清楚。四脑室受压变形，向前上移位，常伴幕上梗阻性脑积水。 增强：多呈明显均一强化，室管膜下和蛛网膜下转移灶也明显强化。 诊断和鉴别诊断 儿童后颅窝中线区略高密度肿块，明显均一强化，多为成髓细胞瘤。星形细胞瘤也可有此表现，鉴别困难。肿瘤发生囊变、钙化有时难与室管膜瘤鉴别。 MRI优于CT。