百草枯ppt课件讲义.ppt

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1、百草枯中毒的临床救治,陆良县人民医院急诊科胡茂林2016-10,百草枯（Paraquat，PQ）又名对草快、杀草快、俗名“一扫光”，市场商品名为“克芜踪”。,前言,二十世纪五十年代末，百草枯的除草作用被发现，1962年首次在市场上销售。目前，百草枯是世界除草剂市场上第二大产品，已在100多个国家登记注册使用。我国大部分地区也已广泛使用。目前世界上广泛使用的除草剂，随着在我国农业上的应用，百草枯中毒逐渐增多。,前言,百草枯对人畜均有较强毒性，中毒致死剂量小，病程进展快且无特效解毒药物，口服中毒死亡率可达60%以上，百草枯的致死量为13g（相当于20%的溶液515ml）。目前已被20多个国家禁止或

2、者严格限制使用。我国从2014年7月1日起，撤销百草枯水剂登记和生产许可、停止生产；但保留母药生产企业水剂出口境外使用登记、允许专供出口生产，2016年7月1日将停止百草枯（水剂）在国内销售和使用。,概念,急性百草枯中毒(acuteparaquatpoisoning)是指短时间接触较大剂量或高浓度百草枯后出现的以急性肺损伤为主，伴有严重肝肾损伤的全身中毒性疾病，口服中毒患者多伴有消化道损伤，重症患者多死于呼吸衰竭或多脏器功能衰竭。,毒代动力学吸收,肺是百草枯中毒损伤的主要靶器官之一，同时会造成严重的肝肾损害。百草枯中毒晚期则出现肺泡内和肺间质纤维化，称为“百草枯肺”，是急性呼吸窘迫综合征(AR

3、DS)的一种变异形式。百草枯在体内很少降解，常以原形随粪、尿排出，少量经乳汁排出。,毒代动力学-分布,肺是百草枯中毒损伤的主要靶器官之一，同时会造成严重的肝肾损害。百草枯中毒晚期则出现肺泡内和肺间质纤维化，称为“百草枯肺”，是急性呼吸窘迫综合征(ARDS)的一种变异形式。百草枯在体内很少降解，常以原形随粪、尿排出，少量经乳汁排出。,毒代动力学排泄,肾脏最主要排泄器官；肾功能正常，80%-90%的百草枯在6小时内可通过尿液排出，几乎100%在24小时内经肾脏排泄。如果肾功能受损，则百草枯的排泄速度明显减慢，组织浓度相应增高，其浓度高峰将延迟至15-20小时之后甚至更长。,中毒机制,百草枯可经由能

4、量相关转运系统富集于1型和2型肺泡细胞中。（因为百草枯与肺泡细胞吸收的天然多胺具有结构相似性）。蓄积于肺和肾细胞中的高浓度百草枯会参与氧化还原循环并产生有毒的活性氧簇，这会破坏细胞的防御机制，导致肺损伤（急性和亚慢性）以及肾小管坏死。百草枯对肾小管的直接毒性及其血液动力学效应可造成肾衰竭，这是百草枯中毒的早期特征，但通常可逆。维持肾功能对降低血浆中百草枯浓度、从而尽可能减少在肺细胞中的蓄积十分重要。大剂量服入百草枯造成的多器官衰竭可致患者很快死亡。在中等剂量时，初期肺部损伤看似能修复，但随后发展为肺纤维化，其特征表现为成纤维细胞的迅速、过度增生与分化，造成肺架构丧失和气体交换功能障碍。表面活性

5、物质枯竭和炎症反应也加重毒性作用。,病理改变,大剂量摄入（40 mg/kg），引起出血，水肿，低氧血症和肺泡间质大量炎症细胞浸润，肺泡上皮细胞和细支气管细胞损伤，多脏器功能衰竭，继而死亡。中等剂量摄入（2040mg/kg），进展性的肺纤维化和呼吸衰竭，23周内死亡。小剂量摄入（20mg/kg），最初肺部表现为对损伤的修复，后转化为纤维化过程。,病理改变,对肾小管的直接毒性作用和血液动力学改变可引起肾功能衰竭。常出现在中毒的早期，多可恢复。保持肾脏功能对减低血浆百草枯浓度十分重要，同时也可减少百草枯在肺细胞的累积。,临床表现,轻型：摄入百草枯的量小于等于20mg/kg，无临床症状或仅出现呕吐、腹

6、泻、口腔、咽喉部损伤。预计能够恢复。中到重型：摄入百草枯达2040mg/kg，仅部分患者可存活，多数患者23周死于肺纤维化、肺功能衰竭。服毒后立即呕吐 数小时内出现腹泻、腹痛、口和喉部溃疡 12-24小时出现急性肾小管坏死和急性肾功能衰竭 1-4天内出现肺出血、肝损伤改变、低血压和心动过速，咳嗽、咳血、胸腔积液 1-2周出现肺功能恶化，肺纤维化，肺衰竭死亡,临床表现,肺为主要靶器官，呼吸系统损害的表现最为突出，主要有胸闷、气短、低氧血症、进行性呼吸困难，严重者13d内可迅速出现肺水肿及肺炎表现，可因ARDS、MODS致死。7d后存活患者其病情变化以进行性肺渗出性炎性病变和纤维化形成、呼吸衰竭为

7、主，21d后肺纤维化进展减慢，但仍有不少患者3周后死于肺纤维化引起的呼吸衰竭。有些患者早期可无明显症状或仅有其他脏器损害表现，在数日后可迅速出现迟发性肺水肿及炎症表现，往往预后不良。,临床表现,胃肠道及肝胆为主要靶器官，主要表现为口咽部及食管灼伤，恶心、呕吐、腹痛，甚至出现呕血、便血，个别患者出现食管黏膜表层剥脱症。肝损害表现为转氨酶升高及黄疸等。肾脏为主要靶器官，肾功损害早于肺损害，中毒数小时后即可出现蛋白尿及血肌酐和尿素氮升高，严重者出现急性肾衰竭，但无尿者并心脏为靶器官，主要表现胸闷、心悸，心电图可有T波及STT改变、心律失常等。多见于严重中毒患者，脑为靶器官，重症患者表现为意识障碍。不

8、多见。,临床表现,暴发型：摄入百草枯40mg/kg。1-4天内死于多脏器衰竭。服后立即呕吐 数小时到数天内出现腹泻、腹痛、口腔喉部溃疡 多脏器功能损害：肝肾功能衰竭、胰腺炎、中毒性心肌炎、脑水肿、呼吸衰竭等,服毒量的评估,通常诉一口的量在20-30ml，已达到致死量，声称虽进口未咽下者需按中毒处理，并检测血尿含量，事实是不少此类患者血或尿中仍可检测到较高浓度的百草枯。,辅助检查-常规检查,血常规检查可以出现白细胞计数增高早期尿常规检查即可有尿蛋白阳性转氨酶、胆红素升高血肌酐、尿素氮、胱抑素可明显升高低钾血症是百草枯中毒常见的电解质紊乱之一氧分压降低，二氧化碳分压也可降低或正常,辅助检查-毒物分

9、析,可行血液、尿液百草枯测定，注意样本要保存在塑料试管内，不可用玻璃试管。血液、尿液百草枯浓度测定可采用高效液相色谱法、高效液相色谱-质谱联用方法定量测定。尿液百草枯也可采用碳酸氢钠-连二亚硫酸钠定性及半定量快速检测方法。,百草枯中毒尿液检测方法,取1520ml尿液，放入透明塑料杯或玻璃杯内，先放入试剂A袋（碳酸氢钠2克）搅匀，再放入试剂B袋（连二亚硫酸钠 1克），搅混匀，等待片刻液体澄清后，观察液体颜色，判读百草枯浓度。,尿液检查比色卡百草枯浓度判断,百草枯尿液检测试剂,加完A袋混匀后 加入B袋，搅匀,比色显示百草枯浓度,辅助检查-肺部影像学及肺功能检查,肺HRCT早期以渗出性病变为主，中晚

10、期出现肺纤维化表现。重症患者可出现胸腔积液、纵隔及皮下气肿、气胸等。出现顽固性低氧血症及呼吸衰竭者提示预后不良。肺功能检查可作为患者治疗终结出院及随诊时评估指标，部分患者可留有限制性通气障碍及小气道病变表现。血D-二聚体升高可能与肺损伤相关，明显升高者往往提示肺损伤较重。,诊断分级标准,轻度中毒:除胃肠道症状外，可有急性轻度中毒性肾病；早期尿液快速半定量检测(碳酸氢钠-连二亚硫酸钠法)百草枯浓度10g/ml。中度中毒:具备下列之一(a)急性化学性肺炎(b)急性中度中毒性肾病(c)急性轻度中毒性肝病早期尿液快速半定量检测百草枯浓度1030g/ml,诊断分级标准,重度中毒:具备下列之一:(a)急性

11、化学性肺水肿(b)急性呼吸窘迫综合征(c)纵隔气肿、气胸或皮下气肿：(d)胸腔积液或弥漫性肺纤维化(e)急性重度中毒性肾病(f)多器官功能障碍综合征(g)急性中度或重度中毒性肝病早期尿液快速半定量检测百草枯浓度30g/ml,治疗-现场急救一般治疗,脱离现场。皮肤污染时立即用流动清水或肥皂水冲洗15min，眼污染时立即用清水冲洗10min口服者立即给予催吐和洗胃，然后采用进行全胃肠灌洗治疗（洗胃毕，将胃液抽空，用20%甘露醇250 ml，活性炭100克（或者蒙脱石粉3.010袋），生大黄粉30克或者硫酸镁30克）经胃管灌入，1小时内再经胃管或口服凉开水5001000 ml,争取2h内排出碳色稀水

12、大便。云南省第二人民医院急诊科）。在没有上述药品的情况下，中毒早期现场给与适量泥浆水口服。,治疗-早期消化道损伤的处理,口咽部及食管损伤往往在中毒23d后出现，早期以流质饮食为主，除非患者有口咽部、食管严重损伤及消化道出血，否则不建议禁食。口腔、咽部糜烂，一旦发生可给予止痛及局部药物治疗。,治疗-积极早期血液灌流,血液灌流是清除血液中百草枯的有效治疗手段。早期血液灌流可以迅速清除毒物，宜在洗胃后马上进行，36h内完成效果较好，超过上述时限血液灌流仍能有效清除毒物。由于百草枯经胃肠道吸收快，且迅速分布到身体各组织器官，血液净化较难减轻体内各器官的百草枯负荷量，毒物检测结果对血液灌流治疗具有指导意

13、义。是否HP，做多少个罐，多长时间？最好根据患者血或尿PQ浓度决定。,血液净化治疗方式,治疗-糖皮质激素与抗氧化治疗,糖皮质激素是治疗百草枯中毒的主要治疗药物，早期足量糖皮质激素治疗首选甲泼尼龙，重症患者可给予甲泼尼龙每日5001000mg冲击治疗，连用35d后，根据病情逐渐减量。还原型谷胱甘肽可有效对抗百草枯的过氧化损伤，剂量2.4g，静脉滴注，每日1次,治疗-控制中毒性肺水肿,中毒性肺水肿和重症中毒性肺炎是百草枯中毒的主要死亡原因，肺纤维化是晚期死亡的主要原因。因此，积极控制中毒性肺水肿、治疗重症中毒性肺炎是抢救成功的关键之一。糖皮质激素及抗氧化剂是治疗中毒性肺水肿和中毒性肺炎的主要措施。

14、,治疗-免疫抑制剂,环磷酰胺，但鉴于百草枯中毒可以引起严重的肝肾损害，而环磷酰胺作为一种烷化剂具有明显的肝肾毒性，重症患者并没有因为早期使用环磷酰胺而受益目前对于百草枯中毒，特别是重度中毒是否使用环磷酰胺及何时使用尚存在不同意见文献报道“沙利度胺”在百草枯引起的肺部损伤中有抗炎效果和抗纤维化效果，疗效有待临床观察。,治疗-氧疗及机械通气,百草枯中毒吸氧可促进氧自由基形成，加重百草枯引起的肺损伤，早期原则上不给予吸氧。但对于血气分析氧分压40mmHg或血氧饱和度70的呼吸衰竭患者，应该给与吸氧，可采用鼻导管、面罩等给氧方式。吸氧不能改善症状时可考虑机械通气治疗，包括无创通气及有创通气辅助呼吸。临

15、床上需要机械通气治疗的多预后不良。,治疗-其他治疗,其他治疗百草枯中毒的常用药物有，丹参制剂、维生素C、维生素E、普萘洛尔、盐酸氨溴索、血必净注射液的合理使用有助于病情的恢复。,提示预后不良指标,空腹服毒服毒量大洗胃晚，6小时血中浓度大，1.8mg%(改良气相色谱）WBC上升早/数值大心肝肾功能损伤出现早肺中病变出现早，发展快,1）告知家属百草枯的危害及病情进展规律，目前 的治疗现状和不良预后，一般情况15天内不出现肺部 病变约80%存活，个别患者在50天内均可出现不可逆的肺纤维化。2）用药的副反应：肾上腺皮质激素，环磷酰胺、沙利度胺的选择必要性及副作用，并签字。,告知义务,展望-预防为主,全面禁止或严格限制百草枯的生产和使用，才能从根本上遏制百草枯中毒的发生。事实上，百草枯中毒不仅仅是一个单纯的医学问题，更是一个带来严重影响的社会问题。,珍惜生命,谢谢聆听！敬请指导！,