处方点评管理办法.docx

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1、处方点评管理办法十三 处方点评管理办法 第一章 总 则 为切实加强处方管理，建立和完善医院处方点评制度，提高处方，规范医疗行为，促进合理用药，确保医疗安全，根据中华人民共和国药品管理法、处方管理办法和医院处方点评管理规范等有关法律、法规、规章，特制定本办法。 第二章 组织管理 一、在药事管理与药物治疗学委员会下成立处方点评专家组，由药学、医学、微生物学、医务、门诊、护理、感染管理等学科专家和管理部门领导组成，在分管院长领导下开展工作，日常工作由药学部负责，医务处指定专人负责与药物治疗相关的行政事务管理工作。 二、工作职责 1、提供指导、咨询等技术支持； 2、对某一案例用药是否适宜有争议时进行裁

2、定。 三、工作制度 1、处方点评专家组是裁定可疑处方是否合格的技术组织，在药委会的领导下开展工作，向药委会报告，对药委会负责。 2、处方点评专家组工作实行例会制，对药学部处方点评小组上报的可疑处方，结合患者的临床诊断、伴发疾病、药物过敏史等详细情况，逐一进行裁定，并接受处方涉及科室的申辩。 第三章 处方点评实施细则 一、为规范我院处方点评工作，提高处方质量，促进合理用药，保障医疗安全，根据中华人民共和国药品管理法、中华人民共和国执业医师法、医疗机构管理条例、处方管理办法和医院处方点评管理规范等有关法律、法规、规章，制定本细则。 二、处方用药医嘱单）点评是处方调配后的药物应用评价，是指根据相关法

3、规、技术规范，对处方书写的规范性及药物临床使用的适宜性进行评价，发现存在或潜在的用药问题，制定并实施干预和改进措施，促进临床药物合理应用的过程。 三、处方点评工作的实施方法及流程 1、门急诊处方点评： 调出每月中旬某一天的门诊、急诊中西药普通处方，随机抽样100张；按处方点评工作表的内容要求填写并进行点评，完成点评印象，提出合理性建议。存在问题编码参照医院处方点评管理规范的附件规定。 2、病区用药点评： 调出每月第二个星期日之前一个星期的全部出院病例，分为手术和非手术两组，每组随机抽样15例；共抽样30例，按病区医嘱点评分析表的要求填写并进行点评，完成点评印象，提出合理性建议。 3、专项点评：

4、 按照卫生部对处方专项点评的要求，结合我院的实际情况，定期或不定期开展对特定的药物或特定疾病的药物进行专项点评。具体实施方法为：随机抽取一个星期门诊处方共100张，或对重点药物开展抽查1个月处方，按处方专项点评工作表的内容要求填写并进行点评，完成点评印象，提出合理性建议。 抗菌药物专项点评具体实施方法为：在一个季度最后一个月中第二个星期一至五的处方中，随机抽取一个星期急诊处方共100张，整理编号，根据抗菌药物专项点评要求，逐项填写自行拟定设计的表格内容并进行点评，完成点评印象，提出合理性建议。 4、判断依据： 上述处方用药点评依据为：抗菌药物按照抗菌药物临床应用指导原则、卫生部关于抗菌药物临床

5、应用管理有关问题的通知；其它药物按照药品说明书、中国国家处方集等进行合理性分析。 5、临床药师 了解每月各药房参与处方点评药师的工作情况；发现问题及时反馈和解决；审核每月处方点评工作表、病区医嘱点评分析表的点评结果，由药学部主任审阅后分别交门诊办公室和医务处。 6、处方点评专家组 在处方点评过程中，若遇药物临床应用评价意见不一致时，即向处方点评专家组进行专业技术咨询。 7、药事管理与药物治疗学委员会 每年召开4次全体委员会会议，总结医院处方点评工作，对处方中的超适应症等问题进行讨论，并将决议内容及时备案和公示。 五、监督管理 1、医务处每月公布处方点评结果，通报不合理处方，并将处方点评结果作为

6、重要指标纳入科室医疗质量管理和医师定期考核指标体系；根据处方点评的结果，对本院在药事管理、处方管理和临床用药方面存在的问题，会同药学部进行汇总和综合分析评价，提出质量持续改进意见，并向医院药委会报告。 2、对开具不合理处方的医师，采取教育培训等措施；对于开具超常处方的医师按照处方管理办法的规定予以处理；二年内5次以上开具不合理处方的医师，应当认定为医师定期考核不合格，离岗参加培训；对患者造成严重损害的，由卫生行政部门按照相关法律、法规、规章给予相应处罚。 3、药师未按规定审核处方、调剂药品、进行用药交待或对不合理处方进行有效干预的，将采取教育培训、批评等措施；对患者造成严重伤害的，由卫生行政部

7、门依法给予相应处罚。 第四章 处方点评管理规范 为切实加强处方质量和药物临床应用管理，建立和完善医疗机构处方点评制度，提高处方质量，规范医疗行为，促进合理用药，确保医疗安全，根据卫生部处方管理办法、抗菌药物临床用药指导原则和医院处方点评管理规范等有关要求，制定本规范。 一、组织机构 为使处方点评工作的顺利开展，成立医院处方点评专家组。 专家组负责对医院处方点评工作的监督检查和业务指导。 二、处方点评范围 门、急诊处方及住院病历。 三、处方点评形式 对处方格式、书写规范及用药合理性进行评价。 四、处方点评标准 按照医院处方点评管理规范的要求，处方开具中凡存在下列问题之一者，为不合理处方。 不合理

8、处方包括不规范处方、用药不适宜处方及超常处方。 有下列情况之一的，应当判定为不规范处方： 1、处方的前记、正文、后记内容缺项，书写不规范或者字迹难以辨认的； 2、医师签名、签章不规范或者与签名、签章的留样不一致的； 3、药师未对处方进行适宜性审核的； 4、新生儿、婴幼儿处方未写明日、月龄的； 5、西药、中成药与中药饮片未分别开具处方的； 6、未使用药品规范名称开具处方的； 7、药品的剂量、规格、数量、单位等书写不规范或不清楚的； 8、用法、用量使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句的； 9、处方修改未签名并注明修改日期，或药品超剂量使用未注明原因和再次签名的； 10、开具处方未写临床诊断或临床

9、诊断书写不全的； 11、单张门急诊处方超过五种药品的； 12、无特殊情况下，门诊处方超过7日用量，急诊处方超过3日用量，慢性病、老年病或特殊情况下需要适当延长处方用量未注明理由的； 13、开具麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品等特殊管理药品处方未执行国家有关规定的； 14、医师未按照抗菌药物临床应用管理规定开具抗菌药物处方的; 15、中药饮片处方药物未按照“君、臣、佐、使”的顺序排列，或未按要求标注药物调剂、煎煮等特殊要求的。 有下列情况之一的，应当判定为用药不适宜处方： 1、适应证不适宜的； 2、遴选的药品不适宜的； 3、药品剂型或给药途径不适宜的； 4、无正当理由不首选国家基本

10、药物的； 5、用法、用量不适宜的； 6、联合用药不适宜的； 7、重复给药的； 8、有配伍禁忌或者不良相互作用的； 9、其它用药不适宜情况的。 有下列情况之一的，应当判定为超常处方： 1、无适应证用药； 2、无正当理由开具高价药的； 3、无正当理由超说明书用药的； 4、无正当理由为同一患者同时开具2种以上药理作用相同药物的。 五、住院病历用药质控内容 不规范医嘱： 1、医嘱单前记、正文、后记内容缺项，书写不规范或者字迹难以辨认； 2、未使用药品规范名称开具医嘱的； 3、药品的剂量、规格、数量、单位等书写不规范或不清楚的； 4、医嘱修改未签名并注明修改日期； 5、医师未按照抗菌药物临床应用管理规定

11、开具抗菌药物处方的; 用药不适宜医嘱： 1、适应证不适宜的； 2、遴选的药品不适宜的； 3、药品剂型或给药途径不适宜的； 4、无正当理由不首选国家基本药物的； 5、用法、用量不适宜的； 6、联合用药不适宜的； 7、重复给药的； 8、有配伍禁忌或者不良相互作用的； 9、抗菌素超疗程用药的。 六、处方点评方法 1、专家组由医院药学、临床医学、临床微生物学、医疗管理等多学科专家组成。医务部负责处方点评工作的组织、领导及实施；质控部负责对药剂科提交的处方点评结果进行督查；药剂科负责对处方进行具体点评工作。 2、采用抽检方式，随机抽取门诊、急诊处方及病历的形式，对医师合理用药情况进行点评。 3、药剂科对不合理用药的处方或医嘱进行点评，提出合理化建议，不合理处方经筛选确定后。定期将处方点评结果汇总后报质控部及医务部。 4、对于用药合理性有争议的，可召集有关专业人员探讨，由处方点评专家组确定，以促进学术交流，提高用药的科学性、合理性、安全性。 5、对不合理处方，经处方点评专家小组核实后，通过医务处公示、处罚。 七、实现目标 通过处方点评制度，加大临床用药监管力度，强化医师合理用药意识，促进临床药学工作，自觉规范用药行为，形成合理用药的主流导向，保障用药安全，降低患者医药费用负担，提高医院信誉，保证医院持续健康发展。