危重病人转运风险告知同意书.docx
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危重病人转运风险告知同意书危重病人转运风险告知同意书 姓名: 性别: 年龄: 病历号 转出科别: 转送科室或医院: 转出诊断: 为了患者的及时诊断、持续治疗,根据患者目前的病情,需 : 进行必要检查以进一步明确诊断; 转科继续治疗; 转院 ; 由于患者病情危重,实施转运途中可能出现严重心律失常、心脏破裂、猝死等严重心脏事件或者不能防范的风险和不良后果。经治医师已向患者充分交代;若发生所述情况,医务人员将按医疗原则予以抢救,但仍可能产生不良后果。是否同意转运,请书面表明意愿并签字。 谈话医师签名: 年 月 日 我们已被告知由于转运病人可能出现的风险和不良后果并表示理解,同意对病人实施转运并承担相应风险和后果。 患者签字: 患者近亲属签名: 年 月 日 此协议有效期只限本次住院期间。
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