医院等级评审中护理检查的要点(1).docx
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1、医院等级评审中护理检查的要点医院等级评审中护理检查的要点 目 录 护理管理者应该深刻认识到,通过各级各类的质量检查能促进本单位护理管理者、管理水平及质量的提高。应正确对待各级各类检查指导,树立积极的应检态度,在平时做好护理管理和对护士的综合素质以及“三基”水平的培训,熟练掌握各种护理规范和质量标准,了解应用最新的护理信息,真正承担起护理管理者的神圣使命,对所在医院的领导负责,对全院的护士负责。 第一部分:应检八要素 如何接待、应对专家,对映象分起很大作用 一、充实完善执业水平,随时有能力应检 对全院护士进行三基及综合素质的培训,使全院护士具备扎实的理论基础,熟练的操作技能,良好的职业素质。 二
2、、掌握最新的质检信息 1、质量检查是借助外界的力量,提高本院护理质量的有效途径 2、护理管理者应具敏锐的信息能力,了解国内外信息、检查信息和安排 3、培训本院的护士长及临床护士掌握标准,使之在了解掌握最新标准的状态下应检 三、端正应检的态度 1、通过检查发现问题,带来新信息,促进护理质量的持续改进 2、通过检查,防止在本单位对存在的问题视而不见,墨守成规的状态,通过检查起到催化、促进的作用 四、应检前的动员 院外的各级检查,时间短,质检内容多,节奏快 1、抽查一个护士的表现就代表了全院护士的整体水平所以要人人培训、人人过关 2、提前将检查的目的、意义、质量标准、需加强的薄弱环节,需巩固提高的项
3、目及重点科室,告知临床护士长、护士,使之具备充分的心理准备,并能在理解、支持、自愿的心理状态下应对护理检查 五、护理部主任的应检素质 1、护理部主任应以良好的素质及心理状态接待检查专家 2、按照检查专家的指令安排所到科室和应检项目,不要自行安排应检科室,支持检查人员顺利完成检查项目 3、在应检时,如果护士失误不要当面批评指责护士,不在现场过多地解释、理论,可事后与检查专家研讨,并虚心接受指导 六、临床护士长的应检素质 在迎检中,护士长要随身携带一工作小本,及时记录专家发现的问题、扣分点是什么? 1、培养护士以饱满的热情,将最好的质量和能力展示给检查专家 2、对检查专家的任何指令,能使得自己及临
4、床护士尽快的清楚,将最好的一面展示给检查专家 3、如遇到有疑问或护士操作失误时,应冷静对待,在应检后将问题反馈给护理部主任,由其与专家沟通 七、如何与检查专家沟通督检结果 1、检查专家会在每项检查结束后,即刻将存在问题当面说明,应虚心记录 2、检查结束,护理部主任可以向检查专家询问主要存在问题,如检查专家没有时间或要在会上一并说明,应尊重检查专家,不要耽误时间,影响检查进度 3、如有疑问在时间允许的情况下,可与之讨论,如时间不允许,可互留电话,以便事后指教 八、应检后的总结 1、应检的过程就是训练,也是提高护理质量的过程 2、应检结束后,应认真总结,及时总结优点及不足。将应检结果及时反馈传达给
5、未受检人员和受检人员 3、以应检为契机,对成绩和问题进行梳理,以便总结经验,再次培训,避免同类问题不在下次应检出现,有利于医院的护理质量持续的改进 总结后,及时召开护士长会,书写整改措施 第二部分:考核项目 医院评审标准1000分制 第一部分 医院中医特色优势基本准入标准 第二部分 医院管理运行评审标准 一、医院管理 二、医疗质量管理 ) 三、医疗安全 四、医院服务 五、医院绩效 六、技术水平 相关考核项目与护理有关 1、严格执行医疗卫生管理法律、法规、规章,诊疗、护理规范。 2、有完整的规章制度和岗位职责,并能及时修订完善,职工熟悉岗位职责及相关规章制度。 3、急诊质量管理30分 4、重症监
6、护质量管理(30分) 护理质量管理 1、护理管理组织 2、护理人力资源管理 3、护理质量考核标准、考核办法和持续改进方案 4、临床护理管理 5、危重症患者护理管理 6、护理差错报告和管理制度 7、手术室与中心供应室的管理 一、护理管理组织。 考核内容 1、严格按照实施护理管理,健全护理工作制度,护理安全管理制度、岗位职责、护理常规、操作规程等,并保证实施。 2、设臵有护理质量管理委员会并开展工作,进行护理质量管理 3、护理管理部门实行目标管理责任制,职责明确 考核方法 1、查工作制度、岗位职责、护理操作规程,查相关资料、相关文件和工作记录。查看护理部规划、年度计划、年度、半年工作总结 2、查看
7、护理部各项护理质量检查、评价标准及质量检查标准执行情况,质量标准修订情况 3、查看护理部、科护士长、护士长、质量月检查、季检查、分析、改进记录 4、查看护理部、护理单元质控网络、职责分工、活动安排 5、查看实行护理目标管理责任制的资料。 6、护理质量管理委员文件 考核要点 1、护理工作制度、职责、标准、常规、规程、预案的建立及落实; 各级护理管理人员有明确的岗位责任并落实到实处 2、护理部年度工作计划及实施方案 3、护理各项质量目标,达标率 4、成立了医院护理质量管理委员会,质控网络,实行院、科、病区三级质量管理体制,职责明确;护理部年、季、及科室月质控实施改进情况;护理部有定期、不定期质控活
8、动,对质量标准有分析、考核、实效性评价、持续改进 5、护理部、护理单元护理质控组织网络、组织落实情况,建立实施基础护理评价标准,建立实施专科护理评价标准 6、护理管理部门工作制度,工作目标、岗位职责 7、护理质量管理委员相关文件及工作制度 8、护理管理部门有明确目标、职责并定期考核 护理管理组织 护理部应备的文字资料 * 1 国家省、市医院护理部下发的业务管理的文件通知。 * 2 护理工作制度 * 3各级人员的岗位制度 * 4 护理常规,操作规程。 * 5护理质量管理委员会文件、护理质量管理委员会制度,有活动记录 护理管理组织 护理单元的文字资料: * 1 国家省、市医院护理部下发的业务管理的
9、文件通知。 * 2 护理工作制度 * 3各级人员的岗位制度 * 4 护理常规,操作规程。 护理管理组织 护理部主任的准备 * 1能清楚本人岗位责任, * 2能清楚科护士长与护士长的目标管理资料 * 3护理部、护理质量管理领导组、护理质量监控组、护理质量活动组年、季、月的检查项目及检查重点。 护理管理组织 护士长的准备 * 1清楚本人岗位责任 * 2科护士长与护士长有科或者专项质控组成员的名单、职责及分工资料 * 3熟悉护理工作制度 * 4行政、业务查房配合及实施 * 5熟悉本科室护理目标 护理管理组织 临床护士的准备 * 1 熟悉护理工作制度,护理安全安全管理制度,岗位制度。护理常规,操作规程
10、等了解本科室护理目标。 * 2 了解本月质控重点。 * 3 配合参加行政,业务查房。 护理管理组织 检查中容易出现的问题 1、规章制度陈旧未及时修订 2、护士长、护士不能回答核心制度 3、护理制度文字资料欠规范 二、 护理人力资源管理 考核内容 1、对各级各类护士的资质、各岗位的技术能力有明确要求。 2、制定并实施有各级各类护士的在职培训计划,护士的基础理论知识与技能满足岗位需要。 3、对各护理单元护士的配臵有明确的原则与标准。 4、有紧急状态下对护理人力资源调配的方案。 5、实施对护士的绩效考核、评价。聘任制护士要与在编护士同工同酬,在晋升、晋级、培训等方面享有同等待遇。 考核方法 1、查阅
11、护理部护理人员管理、配臵标准,查病房实际病人数0.4的相关床位与护士比的文件材料 2、在岗护理专业人员执业证书 3、查阅护理部继续教育和技能培训情况 4、查阅相关人员资质及配臵情况;护理人员花名册,护士人力资源配臵资料,近三个月护士排班表 5、各项护理应急预案、落实记录 6、护士技术档案、绩效考核档案 考核要点 1、各类人员岗位技术能力要求,各个护理单元护士人力配臵原则及标准 2、护士在培训计划及实施情况,近三年护士的在职培训计划及实施记录,查基础知识与技能培训学习材料证明及评价资料 3、病房护士与床位比不少于0.4:1,各护理单元护士人力的配臵不能满足护理质量与病人安全需要 4、护士人员资格
12、是否合法,特殊岗位的护理专业人员资质 5、重症监护室护士与床位应达到2.5至3:1;若有加床,床位利用率120%,应按实际床位与护士比配备; 6、考试成绩应有试卷评价分析 7、护理部、科室绩效考核工作开展情况 护理人力资源管理 护理部应备的文字资料 v 1 护理人员的合法执业资料。 * 2 全院护理人员基本情况一览表,名册。 * 全院护理单元、护士、护士长的职称、学历。 * 合同护士人数,分类,百分比。 * 护士管理的有关规定,合同护士管理办法,新护士录用方法及实施措施。 * 3护理人员技术档案。 * 4 重症监护、急诊、手术室、普通科室护士配臵资源原则、标准,重点科室护士配臵、资格、床护比资
13、料。 * 5 护理部主任,护士长聘任条件,管理办法,考核资料。 * 6 护理人员分层次培训计划以及培训记录。重点科室护士培训计划及培训记录。 * 7 新护士录用原则、标准,转正考核记录入职护士岗前培训计划,实施记录,一般应一周以上。 * 8 护士三基考核训练计划及训练,考核成绩记录,未达标者复考训练记录;职称晋升管理办法;护理人员奖惩制度,实施记录。 * 9 医护人员院内调动,实施记录。 护理单元应准备的文字资料 * 1 科室护理人员花名册。 * 2 护士合法职业的资质复印资料。 * 3 科室有对各层次护士培训计划,培训记录人员学习的时间,内容,签到人数,主讲人,考试成绩等。 * 4 重点科室
14、护士又专科培训计划,培训记录,讲稿。 * 5护理单元护士三基考核计划,训练及考核成绩。未达到者重考训练及成绩。 * 6 各项护理应急项目实施记录。 * 7 各类人员的岗位技术能力要求,护士专科培训准入情况及相关资料。 护理人力资源管理 护理部主任的准备 * 1 全院床护比的实际情况。 * 2 聘用护士的管理办法,当年新护士情况。 * 3 继续教育相关管理情况 * 4 护士院内调动管理原则及情况。 * 5 重点科室人员配备的标准。 * 6 护理技术档案、理论、技术考核成绩,不合格者复考分数记录,试卷评价等。 * 7 对护士的绩效考核工作评价的情况。 护理人力资源管理 护士长的准备 * 1 本科室
15、护理人员的基本情况。 * 2弹性排班情况。 * 3 紧急情况下人力调配方案及联系方式。 * 4 新入职护士科内培训计划及原始理论技能考核材料。 * 5 科室有各级人员培训计划。 * 6 对护士的绩效考核及工作评价情况。 护理人力资源管理 临床护士的准备 * 了解床护比的原则,独立值班,人员不够的解决方案,护士受专科培训记录 护理人力资源管理 检查中易出现的问题 1、护理人员紧急调配方案 2、科室人员培训计划 3、科室质控记录 4、护士技术档案 5、科室三基考核成绩无原始记录 6、三基培训考核扣分与标准不符 7、业务培训不真实 8、急诊、手术室、ICU人员配备不合理、全院护士配备比例低于1:0.
16、4 9、护理部无护理人员执业证书复印件 三、护理质量考核标准、考核办法和持续改进方案 考核内容 1、建立并实施基础护理质量评价标准 2、建立并实施专科护理质量评价标准 3、建立并实施危重患者护理质量评价标准 4、建立质量可追溯的机制,定期与不定期对护理质量标准进行效果评价,并能体现在持续改进的过程中 5、按照病历书写基本规范进行护理文件书写,有定期的质量评价 6、重点护理环节的管理、应急预案与处理程序 7、护理工作流程符合医院感染控制要求 考核方法 1、查看各种质量检查标准及检查记录;查看相关资料及文件 2、检查记录、抽查运行病历份,查看体温单、医嘱单的准确、规范情况 3、查看基础护理、专科护
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