老年人常见呼吸系统疾病及处理课件.ppt

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1、老年人常见呼吸系统疾病及处理,目,录,1,老年人呼吸系统结构与功能的变化,2,老年人呼吸系统疾病的特点,3,老年人常见的呼吸系统疾病及处理,岁,岁,岁,岁,呼吸系统生理、病理变化,人的肺进入生长发育期，,肺泡数增加，各项肺功能增强,发育成熟,，肺功能达到峰值,呼吸系统开始老化，,结构出现退行性变，,功能也随年龄的增加而逐步减退,呼吸系统结构与功能老化日趋明显,12,25,30,60,老年人呼吸系统解剖学变化,鼻、咽、喉,?,鼻黏膜变薄，腺体萎缩，鼻道变宽,气道防御功能下降,?,咽黏膜和淋巴组织萎缩,加湿作用减弱，易患呼吸道感,染,?,咽喉黏膜、肌肉退行性变或神经通路障碍可出现吞咽功能失,调,吸

2、入性肺炎多见,?,喉粘膜变薄、喉上皮角化、甲状软骨骨化,发音的洪亮,度减弱,老年人呼吸系统解剖学变化,气管与支气管,老年人气管和支气管黏膜上皮和粘液腺退行性变，纤,毛运动减弱，防御和清除能力下降，容易患老年性支,气管炎。,老年人呼吸系统解剖学变化,肺,“老年人肺”,?,肺组织呈灰黑色,?,肺组织萎缩，体积变小，重量减轻,?,呼吸性细支气管和肺泡管扩大,?,肺泡壁变薄、肺泡隔中毛细血管数量和管内血流,量减少，肺泡弹性下降，肺泡腔扩大,?,肺泡相互融合，数量减少，肺泡面积减少,老年人呼吸系统解剖学变化,胸廓与呼吸肌,?,老年人的胸廓由扁圆形变为桶形,桶状胸,。,?,肋软骨,钙化,呼吸费力。,?,呼

3、吸肌：肌纤维减少、肌肉萎缩，脂,肪组织增多,?,老年人的肺功能降低，吸气动力明显,减退，咳嗽力不足，痰液不易咳出，,可至呼吸道阻塞,。,老年人肺功能变化,肺容积改变,?,?,?,?,肺活量,(VC),功能残气量,(FRC),残气量,(RV),RV,TLC,通气功能下降,?,?,?,MVV,FEV1,MMEF,肺功能,下降,?,?,?,换气功能下降,?,?,弥散功能,通气,/,血流比值失调,血气改变,逐年,P,a,O,2,S,a,O,2,老年人呼吸力学变化,1,、肺及胸廓的顺应性,2,、气道反应性,3,、气道阻力,4,、运动试验,5,、呼吸中枢驱动力,6,、呼吸肌力量和耐力,降低,增加,增加,耐

4、受性降低,下降,降低,老年呼吸系统防御能力和免疫功能变化,加温加湿功,能减弱,粘液纤毛清,除能力降低,M1,M2,M4,M3,咳嗽反射减弱,体液免疫和细,胞免疫均降低,和免疫功能下降,呼吸系统防御能力,老年人呼吸系统疾病的特点（,1,）,?,疾病的种类：肺部感染、慢性支气管炎、肺癌,及肺间质纤维化等发病率明显增加,?,临床表现不典型,?,合并症和并发症多,?,病情重、病程长、死亡率高,老年人呼吸系统疾病的特点（,2,）,?,老年人脏器功能减退，治疗时需关注各脏器功,能，避免发生副作用。,?,肾脏排泄功能降低导致药物半衰期延长，治疗,时应根据年龄和肌酐清除率等情况适当调整药,物剂量。,?,若无禁

5、忌证，老年住院患者应评估深静脉血栓,风险，必要时应用低分子肝素预防。,老年人常见呼吸系统疾病,?,流行性感冒,?,肺炎,?,慢性阻塞性肺疾病,?,阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征,?,呼吸衰竭,老年人常见呼吸系统疾病,?,流行性感冒,?,肺炎,?,慢性阻塞性肺疾病,?,阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征,?,呼吸衰竭,流行性感冒的特点,?,主要传染源：病人、隐性感染者,?,传播途径：飞沫传播,?,秋冬季节高发,?,临床表现：,?,全身中毒症状：急起高热、显著乏力，全身肌肉酸痛,?,呼吸道症状：鼻塞、流涕、喷嚏,?,并发症：肺炎、心脏损害、神经系统损伤等,?,老年人多病情重、进展快，易合并其他系统损伤

6、,重症流感的判断标准,出现下列,1,项或,1,项以上情况者为重症流感：,?,神志改变：反应迟钝、嗜睡、躁动、惊厥等。,?,呼吸困难和,/,或呼吸频率加快：,30,次,/min,。,?,严重呕吐、腹泻，出现脱水表现。,?,少尿：成人尿量,400ml/24hr,，或出现急性肾功能衰竭。,?,动脉血压,90/60 mmHg,。,?,动脉血氧分压,(PaO,2,)60 mmHg,或氧合指数,(PaO,2,/FiO,2,)300,。,?,胸片双侧或多肺叶浸润影，或入院,48,小时内肺部浸润影扩大,50%,。,?,肌酸激（,CK,）酶、肌酸激酶同工酶（,CK-MB,）等酶水平迅速增高。,?,原有基础疾病明

7、显加重，出现脏器功能不全或衰竭。,流行性感冒的治疗,预防隔离与药物治疗并重、对因治疗与对症治疗并重,?,及早应用抗流感病毒药物：,?,神经氨酸酶抑制剂：对,甲、乙型,流感均具活性，包括,奥司他韦,和,扎,那米韦,。,?,M2,离子通道阻滞剂：仅对,甲型,流感病毒有抑制作用。包括,金刚烷,胺,和,金刚乙胺。,?,避免盲目或不恰当使用抗菌药物,?,加强支持治疗,?,预防和治疗并发症,?,以及合理应用对症治疗药物等,流行性感冒的预防,?,加强个人卫生知识宣传教育,?,保持室内空气流通，流行高峰期避免去人群聚集场所。,?,咳嗽、打喷嚏时应使用纸巾等，避免飞沫传播。,?,经常彻底洗手，避免脏手接触口、眼

8、、鼻。,?,流行期间如出现流感样症状及时就医，并减少接触他人，尽量居,家休息。,?,流感患者应呼吸道隔离,1,周或至主要症状消失。患者用具及分泌物,要彻底消毒。,?,加强户外体育锻炼，提高身体抗病能力。,?,秋冬气候多变，注意加减衣服。,?,机构内暴发流行的防控,?,接种流感疫苗,老年人常见呼吸系统疾病,?,流行性感冒,?,肺炎,?,慢性阻塞性肺疾病,?,阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征,?,呼吸衰竭,肺炎的分类,?,社区获得性肺炎（,CAP,）,指在医院外罹患的感染性肺实质炎症（含肺泡壁，即广,义上的肺间质），包括具有明确潜伏期的病原体感染而在人,院后平均潜伏期内发病的肺炎。,?,医院获得性肺

9、炎（,HAP,）,是指患者入院时不存在，也不处于感染潜伏期内，而于,入院,48,小时后在医院内发生的肺炎。,CAP,的发病率,欧洲及北美,患,病,率,美国,成人,CAP,的发病率为,5-11,/1000,人,/,年,2.5,/1000,人,/,年,6.3,/1000,人,/,年,16.4,/1000,人,/,年,3.4,/1000,人,/,年,10.7,/1000,人,/,年,42.9,/1000,人,/,年,37.3%,9.2%,28.7%,成人住院,CAP,发病率,65-79,岁,80,岁,15-64,岁,65-74,岁,75,岁,16585,住院的,CAP,患者,5,岁,26-45,岁青

10、壮年的,65,岁,日本,中国,CAP,的病死率,日本,住院,CAP,患者的病死率,15-44,岁,1.4%,45-64,岁,3.3%,65-74,岁,6.9%,75,岁,9.3%,病,死,率,德国,成人,CAP,患者的,30d,病死率,门诊病死率,住院患者病死率,ICU,中重症,CAP30d,病死率,2012,年肺炎死亡率平均,1,岁,25-39,岁,65-69,岁,85,岁,8.6%,0.8%,12.2%,23%-47%,17.46/10,万,32.07/10,万,1/10,万,23.55,/10,万,864.17,/10,万,中国,老年,CAP,危险因素,?,年龄相关变化,?,口腔卫生差,

11、?,粘膜纤毛清除下降,?,免疫功能下降,?,其他危险因素,?,营养不良,?,低蛋白血症,?,卧床,?,吸入,老年,人群发生,CAP,：,的肺炎。,65,岁,最近病毒感染,存在慢性器官功能障碍综合征,（包括间质性肺疾病）,最近抗生素治疗,?,?,?,CAP,的诊断,?,社区发病,?,肺炎相关临床表现,：,?,新近出现的咳嗽、痰或原有呼吸道疾病症状加重，伴或,不伴脓痰、胸痛、呼吸困难及咯血；,?,发热；,?,肺实变体征和,(,或,),闻及湿性哕音；,?,外周血白细胞,10,10,9,L,或,4 X 10,9,L,，伴或不伴,核左移。,?,胸部影像学,检查显示新出现的斑片状浸润影、叶或段实变影,、磨

12、玻璃影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。,符合,1,、,3,及,2,中任何,1,项,，并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾,病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸粒细胞浸润症及肺血管炎等,老年,CAP,的临床特点,(1),起病隐匿，临床症状不典型,?,?,?,表现为非特异性的健康状态恶化,常以“老年人公式”出现：食欲减退、尿失禁,、体力下降、精神状态异常，而发热、咳嗽、,白细胞或中性粒细胞增高等典型肺炎表现不明,显，易漏诊和误诊。,?,呼吸急促是老年,CAP,的一个敏感指标。,老年,CAP,的临床特点,(2),?,肺炎链球菌,是老年,CAP,的主要病原体。,?,对于伴有基础疾病的老年患者，要考

13、虑肠杆菌科,细菌感染的可能，应进一步评估,产,ESBL,肠杆菌科,菌,的危险因素。,?,有产,ESBL,耐药菌感染高风险的患者可经验性选择,头霉素类、哌拉西林他唑巴坦、头孢哌酮舒巴,坦、厄他培南或其他碳青霉烯类。,老年,CAP,的临床特点,(3),老年,CAP,治疗失败率为,6,15,，常见原因为,伴发严重脓毒血症、心肌梗死或肺炎进展。,?,?,心血管事件在老年,CAP,中很常见，为病死率增加,的原因之一。,?,吸人性肺炎，约占老年,CAP,的,71%,。,吸入性肺炎随不同年龄的变化,吸入性肺炎的病死率可达,40%,60%,吸入性肺炎,?,误吸：指口咽或胃内容物被吸入喉或下呼吸道。,包括显性误

14、吸和隐性误吸。,引起老年吸入性肺炎的因素,?,神经源性功能异常,?,意识障碍,?,吞咽困难,?,胃食管反流,?,气管插管、机械通气,?,鼻饲饮食及胃造瘘,?,口腔定植菌,?,机体免疫状况下降,上呼吸道菌吸入是引起肺部感染的主要途径,老年吸入性肺炎的特点（,1,）,?,卧位：上叶后段或下叶背段,?,立位：下叶基底段为主的炎症阴影,?,右叶较左叶好发,老年吸入性肺炎的特点（,2,）,?,老年肺炎易延迟吸收,入院时,28,天后,90,天,老年吸入性肺炎的特点（,2,）,?,老年吸入性肺炎易反复,?,老年吸入性肺炎基础病和并发症多,?,老年吸入肺炎病原学多为,厌氧菌,、,革兰阴,性菌,及,金黄色葡萄球

15、菌,感染，治疗应覆盖,以上病原体。,吸入性肺炎的抗菌药物治疗,?,经验性治疗,：根据患者病情严重程度选择阿莫西,林克拉维酸、氨苄西林舒巴坦、莫西沙星、,碳青霉烯类等具有抗厌氧菌活性的药物，或联合,应用甲硝唑、克林霉素；,?,目标性治疗,：根据痰培养及药敏试验结果进行针,对性目标治疗。,吸入性肺炎的预防,?,康复训练：,吞咽功能训练,如舌肌训练、咽收缩练习和喉,上提训练等,?,口腔卫生：,减少致病微生物的定植,?,管饲饮食,?,药物：,辣椒素、叶酸、,ACEI,、减少镇静剂、避免不必要的,应用抗生素,?,管饲饮食患者吸入性肺炎的预防,?,机械通气患者吸入性肺炎的预防,?,感染控制：,洗手,?,疫

16、苗：,流感疫苗、肺炎球菌疫苗,老年人常见呼吸系统疾病,?,流行性感冒,?,肺炎,?,慢性阻塞性肺疾病,?,阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征,?,呼吸衰竭,慢性阻塞性肺疾病（,COPD,）,?,COPD,是一种常见的以持续性气流受限为特征的,可以预防和治疗的疾病，气流受限通常为进展性，,与气道和肺脏对有毒颗粒或气体的慢性炎性反应,增强相关。,?,肺功能是重要的诊断工具,慢阻肺病因,?,吸烟,?,室外污染,?,职业暴露,?,室内生物燃料污染,?,遗传性,-1,抗胰蛋白酶缺乏,?,慢阻肺诊断,慢阻肺的肺功能评估,GOLD,指南提出对慢阻肺应进行全面评估,症状评估,肺功能评估,通过,MRC/CAT,问卷

17、进行,症状评估,通过气流受限分级,进行肺功能评估,综合评估,风险评估,过去一年的急性加重次数和肺功,能的级别，过去,1,年加重,2,次者,合并症评估,慢阻肺常发生于长期吸烟的中年人，,这些患者常常有各种与吸烟或老龄,化相关疾病,慢阻肺综合评估,慢阻肺治疗,?,稳定期,?,患者咳嗽，咳痰，气短等症状稳定或症状轻微,?,急性加重期,?,患者出现超越日常状况的持续恶化，并需改变基础慢,阻肺的常规用药者,?,通常在疾病过程中，患者短期内咳嗽，咳痰，气短和,(,或,),喘息加重，痰量增多，呈脓性或黏脓性，可伴发,热等炎症明显加重的表现,慢阻肺急性加重期治疗,控制性,氧疗,氧疗是慢性阻塞性肺疾病急,性加重

18、住院患者的基础治疗,药物,治疗,其他,治疗,?,支气管扩张剂,?,糖皮质激素,?,抗生素,?,?,?,?,出入量、电解质监测,营养治疗,痰液引流,治疗伴随疾病、并发症,1.,慢性阻塞性肺疾病急性加重（,AECOPD,）诊治专家组,.,国际呼吸杂志,.2014.34,（,1,）：,1-11,慢阻肺稳定期治疗药物治疗,C,D,GOLD 4,ICS+LABA,ICS+LABA,或,或,/,和,2,GOLD 3,LAMA,LAMA,A,B,GOLD 2,SAMA prn,LABA,1,或,或,GOLD 1,SABA prn,LAMA,0,mMRC 0-1,CAT 10,mMRC 2,CAT 10,每,

19、年,急,性,加,重,发,生,次,数,慢阻肺稳定期治疗非药物治疗,?,上肢锻炼,?,呼吸肌锻炼,?,腹式呼吸和缩唇呼吸,?,阻力呼吸训练：吹气球（哨子）,?,下肢锻炼,老年人常见呼吸系统疾病,?,流行性感冒,?,肺炎,?,慢性阻塞性肺疾病,?,阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征,?,呼吸衰竭,阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（,OSAHS,）,指患者在睡眠过程中反复出现呼吸暂停和低通,气。临床上可表现为打鼾，且鼾声不规律，患者自,觉憋气，甚至反复被憋醒，常伴有夜尿增多，晨起,头痛、头晕和口咽干燥等一系列症候群。,OSASH,危险因素,?,肥胖,?,年龄：随年龄增长患病率增加,?,性别：女性绝经前发病率

20、显著低于男性,?,上气道解剖异常,?,具有,OSAHS,家族史,?,长期大量饮酒和或服用镇静、催眠或肌肉松弛类药物,?,长期吸烟,?,其他相关疾病：包括甲状腺功能低下、肢端肥大症、心功能,不全、脑卒中、胃食管反流及神经肌肉疾病等。,OSAHS,临床特点,?,夜间睡眠过程中打鼾且鼾声不规律，呼吸及睡眠节律紊乱,，反复出现呼吸暂停及觉醒，或患者自觉憋气，夜尿增多,?,晨起头痛，口干，白天嗜睡明显，记忆力下降，严重者可,出现心理、智力、行为异常；,?,可能合并高血压、冠心病、心律失常、心力衰竭、慢性肺,源性心脏病、卒中、,2,型糖尿病及胰岛素抵抗、肾功能损,害以及非酒精性肝损害等,?,可有进行性体重

21、增加。,OSAHS,诊断,?,病史、体征,?,睡眠初筛便携式诊断仪,?,多导睡眠监测（,PSG,）,OSAHS,治疗,?,病因治疗,?,一般性治疗,?,戒酒、戒烟、慎用镇静催眠药物及其他可引起,或加重,OSAHS,的药物,?,侧卧位睡眠,?,无创气道正压通气,?,口腔矫治器,?,外科手术,?,合并症的治疗,老年人常见呼吸系统疾病,?,流行性感冒,?,肺炎,?,慢性阻塞性肺疾病,?,阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征,?,呼吸衰竭,呼吸衰竭定义,?,各种原因引起的肺通气和（或）换气功能严重障碍，以致在,静息状态下亦不能维持足够的气体交换，导致缺氧伴（或不,伴）二氧化碳潴留，从而引起一系列病理生理改变

22、和相应临,床表现的综合征。,?,客观指标：海平面大气压下、静息状态、呼吸空气的条件下,，,PaO,2,60mmHg,，或伴有,PaCO,2,50mmHg,?,排除心内解剖分流和原发于心排出量降低等致低氧因素,呼吸衰竭的病因,凡可严重阻碍呼吸运动和肺内气体交换的疾病皆可引起呼吸衰竭,呼吸衰竭分类,?,按动脉血气改变：,?,型（缺氧性呼吸衰竭）,?,型（高碳酸性呼吸衰竭）,?,按病情急缓：,?,急性,?,慢性,?,慢性呼吸衰竭急性加重,?,按病理生理改变：,?,肺衰竭（典型血气改变为低氧血症）,?,泵衰竭（典型血气改变低氧伴高碳酸血症）,呼吸衰竭的临床表现,?,引起急、慢性呼衰的原发病的表现,?,

23、呼吸衰竭常见的临床表现,?,呼吸困难,?,发绀,?,神经精神症状,?,循环系统症状,?,消化和泌尿系统症状,?,弥漫性血管内凝血,(DIC),呼吸衰竭的诊断,基础疾病,+,症状,+,体征,+,血气分析,血气分析：,?,型呼衰：单纯,PaO,2,60mmHg,?,型呼衰：,PaO,2,60mmHg,伴,PaCO,2,50mmHg,肺功能,肺部影像学：了解呼衰的病因。,?,?,?,急性和慢性呼吸衰竭的处理,紧急处理,改善通气,改善换气,原发病处理,改善通气,改善换气,治疗原发病,保存现有肺功能,老年人呼吸衰竭的治疗,?,保持气道通畅,?,合理氧疗：目标,PaO,2,60mmHg,SaO,2,90%,?,增加通气量、改善,CO,2,潴留,-,呼吸兴奋剂,-,机械通气,?,病因治疗,?,营养支持,?,合并症治疗,小,结,?,老年呼吸系统疾病症状多不典型，出现“老年病人”的一,般临床症状应考虑呼吸系统疾病可能；,?,建议定期胸片或者螺旋,CT,检查；,?,肺部阴影性质不明，同一部位反复出现炎症时，需考虑肿,瘤的可能；,?,老年人免疫功能差，病情变化较快，治疗应趁早；,?,谨慎选择药物，注意剂量的调整；,?,预防为主；,?,注意老年呼吸疾病的临床心理治疗、康复治疗。,Thank You!,