医院护理部供应室制度大全.docx

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1、医院护理部供应室制度大全一、消毒供应中心组织管理制度 1、在护理部、护士长领导下，实行二级管理体制，采取集中管理的方式，对所有需要消毒或灭菌后重复使用的诊疗器械、器具和物品统一回收、清洗、消毒灭菌和供应。 2、科护士长具备大专以上学历、主管护师以上职称，有较强的组织管理、沟通协调能力。 3、各级管理人员明确消毒供应工作管理的工作职责及权限责任。 4、了解和掌握消毒灭菌理论知识与进展，学习有关消毒技术规范、法律、法规和标准，依法开展消毒灭菌管理工作。 5、充分利用人力、物力、时间、信息等资源，建立物流一体化。实施物流系统中人员、设施、装备、信息等技术链接整合的专业化管理。 6、了解工作流程基本项

2、目和步骤，掌握质量控制标准，进行全面质量检测等管理活动。 7、根据工作流程设污染器械回收、清洗、消毒、检查、包装、敷料制作、灭菌及无菌物品保管储存、下收下送、库房管理、质量检测等岗位。 8、科学合理配置工作人员并设相应的组长、质检员及总务护士。 9、各级人员均经省级专业培训合格后，持省卫生厅监制发放的培训证上岗。管理人员需经3个月的专业进修学习；管理人员和灭菌员须持有中华人民共和国锅炉容器压力管道特种设备操作人员资格证上岗。 10、做好物资规划,有效使用资源,合理控制医疗材料成本。 1 二、 消毒供应中心管理制度 1、遵循国家相关法律、法规以及技术规范。科室工作人员坚守工作岗位，履行工作职责，

3、严格实施防护措施，开展物品的消毒灭菌供应工作。 2、制定培训计划，定期组织学习。提高消毒供应中心各级各类人员素质及业务技术水平。 3、在物品消毒灭菌及供应的全部过程中，建立标准化的工作流程，严格实行程序化管理。 4、工作人员熟悉有关消毒灭菌技术，严格执行各项操作规程及质量控制标准。 5、对物品消毒灭菌供应工作全过程，实行动态质量监控与管理，通过收集客观数据，提供灭菌记录档案。对出现的偏差进行原因分析，实施质量持续改进。 6、根据各科室诊疗器物需要的种类、数量，提供高效及时的供应。 7、根据各科室工作的特点和需要，合理配置固定周转器械、物品，按以下方式供应： 定额供应：根据各科室业务、工作特点和

4、任务的需要，规定出定额供应的器材种类和数量，消毒供应中心按需定时下收下送。 预约供应：各科室因工作需要增添新的供应品种数量时，与消毒供应中心取得联系，办理有关手续，由消毒供应中心供应。 临时供应：遇有特殊情况，抢救病人急需某种器材时，消毒供应中心应满足临床需要供应，使用科室用后要及时如数归还。 2 8、对科内外固定的所有物品定期检查清点，做到帐物相符。各种包布、器械应专物专用，各临床科室用的器械物品如有损坏、丢失，填写报损单到采供部门报领。 9、及时填写各种登记表格，内容准确，字体工整，页面清洁并存档。 10、常规供应器材，按月造计划，向有关科室请领。凡需新添医疗器材，须经上级领导批准，做好物

5、品请领、定位、清点、报损、发放、交班工作，做到帐、物相符。 三、 消毒供应中心布局规范管理制度 1、消毒供应中心的建筑设计符合国家建设标准规定，与其规模、任务和未来功能、发展规划相适应。 2、严格划分去污区、检查包装区、无菌物品存放区三大操作区。各区域之间建立实际隔断，工作流程的路线采用单向流程，由污到洁、不得交叉逆行，形成污染逐渐递减净化的过程。 3、消毒供应中心为独立区域。由洁到污须、室内整洁无污染。 4、进入各操作区处设有缓冲间，符合人流、物流、气流洁污分开的原则。 6、工作人员办公区、生活区及更衣室、值班室、护士长办公室、物资库房、卫生处置区与清洗、包装、灭菌工作区严格分开。 3 四、

6、 消毒供应中心设备维修保养管理制度 1、消毒供应中心基本设备配备齐全，设有符合国家有关规定的清洗消毒、压力蒸汽灭菌、低温灭菌、干燥、水处理设备、操作台、放大镜、运载、储存、办公、信息、卫生等。 2、对生产用水、蒸汽、供电、通风排风、排湿排水系统及信息联络、质量管理网络系统等定期维护和保养。 3、各种设备设施须验收合格，质量检测符合验收标准要求。 4、各种设备使用前应检查仪器、仪表、管道、水、电、气等是否处于功能状态。设备使用后需检查水、电、气开关是否关闭。 5、经过专业培训合格的人员方可上岗操作，在使用中严格遵守操作规程，专人负责设备维护保养，不得随意调整程序。 6、每日检查各种仪器设备运行，

7、保持清洁，每周维护保养一次，半年全面常规保养，每年校验有记录。 7、验收合格的仪器设备有运行记录及维修保养信息记录并归档保存。 五、 设备安装检修质量审核和验收制度 1、仪器设备经院方招标采购，使用国家卫生行政部门批准的合格产品。 2、购置的医疗设备运输科室后，由采供处通知设备科验收人员、使用科室人员、设备厂家安装人员一同进行设备的验收。厂方提供验收授权书，质量检测符合验收标准。 4 3、根据订货合同，核对商标、标志、收货单位名称、品名、箱号、箱总件数等有关的外包装标记及批次，严格记录现场验收报告、拍照或录像并存档。 4、根据合同及配置要求，按装箱单或使用说明书上的附属器材的名称、规格、数量等

8、逐项核对记录。出现数量或实物与单据不符的情况，做好记录并保留原包装，向厂方要求补发。 5、安装调试后通电试机。人员经专业培训合格后上岗，严格遵守操作规程，专人负责设备维护保养，不得随意调整程序。 6、设备厂方安装人员在验收时提供以下资料：设备中标通知、中标编号、合同原件、设备配置清单、医疗器械注册证、医疗器械生产许可证、 医疗器械经营许可证、 企业法人营业执照、生产商授权书、电路图、维修手册、维修密码、售后服务承诺书及售后服务联系方式、发票原件各一份。 7、验收报告由使用科室、采供处、设备科与厂商代表共同签字认可。所有与合同要求不符的情况均记录在验收报告上，并拍照或录像以备索赔，文件资料及商检

9、、验收报告由设备档案管理人员收集整理并存档。 8、设备验收安装到位后，必须全机完好无损，技术性能完全符合规定的技术指标。所有的文件技术资料、设备附属器材和零配件齐全，安装场地和使用条件符合安全用电及设备的安装使用环境的技术要求。 9、仪器设备验收合格后，制定操作规程及注意事项，详记运行记录、维修保养信息并存档，确保安全使用。 5 六、 消毒供应中心消毒隔离制度 1、严格划分三区域：去污区、检查包装灭菌区、灭菌物品存放区。人流、物流路线由“污”到“洁”，不得逆流与穿梭，操作者根据区域着装规范。 2、严格区分并放置四类物品：污染物品、清洁物品、消毒物品、无菌物品，不得混淆。 3、特殊感染病人或可疑

10、病人用过的器物，使用科室进行初步处置双层包扎。消毒供应中心回收消毒后，按消毒技术规范处理。特殊感染病人用过的敷料等及时处理。 4、建立质量监督制。对无菌物品、灭菌器效能、纯化水效果等进行定期监测。 5、一次性使用无菌用品在使用前经质量检测合格后，方可发放。 6、熟练掌握消毒灭菌技术，消毒液的配制及正确使用方法。 7、严格执行清洁卫生制度，做到去污区、检查包装灭菌区、灭菌物品存放区的拖把、抹布分开使用，用后及时清洗、消毒处理。 8、下收下送车辆 “洁”、“污”分开，每日清洁消毒后分别放置。 9、用后的锐器与针头放在防刺利器盒内，医用垃圾与生活垃圾分开放置。 6 七、 消毒供应中心感染危险管理制度

11、 感染小组成员分期分批接受省级以上医院感染管理有关培训，培训时间不少于6小时。履行工作职责，主要负责人持证上岗。 一、去污区感染管理制度 1、去污区分为回收、洗涤区。 2、工作人员操作时使用专用防护用品，做好自我防护。 3、按相关规定实施物品的去污，一般污染器械实行先清洗再消毒或灭菌的方法；破伤风、气性坏疽、炭疽等感染性疾病病人用后的器物，先高水平消毒，再采用机械或手工清洗；朊毒体感染病人用后的器物按照消毒技术规范要求进行处置。 4、下收下送车辆必须“洁”、“ 污”分开，分区存放，每次清洁。下收下送过程中应做到定人收、发，采用专车、专物、专线运送。 5、正确选择、合理使用清洗设备。 二、检查包

12、装区感染管理制度 1、人员按区域着装规范，洗手后操作。 2、清洁物品进行规范干燥、检查、装配、包装、灭菌工作。 3、根据待灭菌物品的性质，选择正确的包装材料及灭菌方法，规范包装。 4、灭菌包的体积和重量均不得超过消毒技术规范要求，灭菌包外用灭菌指示胶带封口。 7 5、灭菌时注意物品的摆放及装载量，正确选择灭菌操作程序。 6、灭菌人员持证上岗，灭菌器定期进行常规保养、检查和效能监测。 三、无菌物品存放区感染管理制度 1、人员按区域着装规范，洗手后操作。 2、区域分为一次性和非一次性无菌物品存放间，环境清洁。 3、载物架由不易吸潮、表面光洁、易清洁的非木制材料制成。 4、灭菌物品存放区专室专用，专

13、人负责，限制人员出入。 5、无菌物品储存按有效期的先后顺序放置并发放，凡超过灭菌有效期或包装破损，均须重新处理。 6、无菌物品包装规范、灭菌标识清晰、无潮湿，化学指示胶带变标准色，不合格者及时查找原因，重新灭菌记录备查，已灭菌物品不得与未灭菌物品混放。 7、一次性使用的无菌医疗用品，拆除外包装后，进入无菌物品存放区。 八、 消毒供应中心工作流程管理制度 1、消毒供应中心工作流程合理，符合医院感染管理办法、消毒技术规范、消毒供应中心清洗消毒及灭菌技术操作规范等管理要求。 2、按各区域标准要求严格管理，工作人员认真执行标准预防及无菌技术操作规程。 3、严把环节质量关，各环节工作流程中设组长或质检员

14、1名，负责质8 量控制工作。 4、按国家行业标准消毒供应中心清洗消毒及灭菌技术操作规范相关章节执行清洗消毒及灭菌操作程序。 5、各种监测按国家行业标准医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌效果监测标准执行。 6、灭菌合格物品有明显的灭菌标识，在有效期内专室、专柜存放。 九 、 消毒供应中心清洗消毒管理制度 1、操作者认真实施标准预防、增强自我防护意识。 2、根据器械的不同材质、性质、精密程度与污染状况进行回收分类处理后，按器械类型和性质采用不同清洗方法。 3、污染器械必须经过彻底清洗去污处理再进行消毒，方法首选机械热力消毒，也可采用75%乙醇、酸化电位水等。 4、确保使用中的消毒液及酶、碱性清洗剂的使

15、用浓度在有效范围内。 5、合理使用设备及附属设备，清洗设备在运行流程中给予记录，出现故障及时维修，注重保养。 6、清洗机清洗消毒时通过Ao值计算评定消毒作用水平。 7、采用水枪、气枪处理管腔类器物，不耐热、不耐湿的物品采用化学消毒；其他物品均采用热力法消毒。 8、工作人员在清洗、消毒时严格遵守清洗消毒操作规程，清洗消毒后，监测是否达到规定质量标准并记录。 9 十 、 消毒供应中心器械包装管理制度 1、工作人员更衣、更鞋、洗手后操作。 2、包装材料：一次性无纺布、一次性符合材料等须符合有关部门相关规定方可使用。一次性塑料包装材料密封宽度大于6mm，包内器械距包装袋封口处2.5cm，确保热封的严密

16、完整。 3、新棉布洗涤去浆后再应用，包布清洁无破损，重复使用的包布材料和硬质容器使用与操作应遵循生产厂家的使用说明，一用一清洗。 4、包装层数不得少于两层，器皿类物品应尽量单个包装、手术器皿双层包布双包装。 5、包装程序规范化，包装质量标准化，按物品种类给予不同包装方法。灭菌标识符合规范要求。 6、按物品种类给于不同包装方法，灭菌标识、包装体积、重量、干湿度符合规范要求。 7、详细记录包装种类、数量、质量等。 十一、 消毒供应中心消毒灭菌管理制度 1、坚守工作岗位，严格遵守消毒灭菌操作规程。 2、每次灭菌时对灭菌器进行工艺、化学检测并记录。 3、根据器物污染的危害程度、消毒物品的材质、选择不同

17、的消毒或灭10 菌方法。 4、选择先进实用、灭菌效能监测合格的设备进行灭菌工作。 5、建立灭菌设备运行与监测记录并归档保存。 6、灭菌设备每年年检，各种仪表安全阀半年检测一次有记录。 十二、 消毒供应中心监测技术管理制度 1、消毒供应中心仪器设备应符合国家有关规范。压力蒸汽灭菌器，每年由当地压力检测中心，检测发证后方可应用。 2、每周对灭菌器进行生物监测，植入性器械每批次进行生物监测。 3、新安装、移位、故障、大修和灭菌失败后，立即分析查找原因，检修，进行生物监测，连续监测三次合格后方可使用。监测方法符合卫生部的有关要求。 4、监测所用的指示物和指示菌片须经卫生部认可，在有效期内使用。 5、定

18、期检测，发现问题，查找原因，制定改进措施。 6、灭菌运行记录与监测结果存档备查。 十三、 消毒供应中心无菌物品储存管理制度 1、无菌物品存放于室温202,湿度60%的洁净环境中。 2、室内空气净化的房间无菌物品放于洁净的距地面20、距天花板50、距墙5的储物架上。 11 3、一次性使用无菌物品须去掉外包装后进入无菌物品间存放。 4、无菌物品储存不得超过无菌有效期。 5、下送时无菌物品应密闭存放。 6、无菌物品交接清楚，帐物相符。 十四 、 消毒供应中心一次性使用无菌医疗用品管理制度 1、医疗用品必须统一集中采购，所购一次性使用输液器必须由省级以上药品监督管理部门颁发的三证一件即：卫生许可证、经

19、营企业许可证、卫生部颁发的医疗器械注册证、卫生许可证批件。 2、建立质量验收制度，查验每一批号产品的检验报告、灭菌有效期、出厂日期和无菌有效期、灭菌标识、包装、灭菌方法等符合要求。 3、严格保管,不得将包装破损、超过“灭菌有效期”以及包装上未注明灭菌日期和无菌有效期的一次性使用无菌医疗用品用于临床。 4、一次性无菌物品存放于阴凉干燥处、通风良好的物架上，距地面20，距墙面5，距天花板50。 5、医疗废品物按要求进行分类、包装、集中处理，严禁重复使用和回流市场。 6、一次性使用无菌医疗用品，拆除外包装后，由传递窗传入无菌物品存放间。 7、加强库房管理，做到月有计划，出入库账目相符。按临床需要，统

20、12 一下送至临床科室，双方经查对后办理发物单签字手续。 十五、 消毒供应中心质量管理制度 一、查对制度 1、回收器械物品时：查对名称、数量，初步处理情况，器械物品完好程度。 2、清洗消毒时：查对消毒液及酶、碱性清洁剂的使用配制浓度及有效浓度；浸泡消毒时间、酶洗前残余消毒液与碱性清洁剂在使用后是否冲洗干净。 3、包装时：查对器械敷料的名称、数量、质量、干燥度。 4、灭菌前：查对器械、敷料包装规格、重量是否符合要求；装放方法是否正确；灭菌器各种仪表、程序控制是否符合标准要求。 5、灭菌后：查实验包外是否有灭菌标识，包内化学指示卡是否变色、有无湿包、植入器械是否每次灭菌时进行生物学监测。 6、发放

21、各类灭菌物品时，查对名称、数量、外观质量、灭菌标识等。 7.一次性使用无菌物品：查对检验报告单是否合并存档，查对器物、包装、标识、灭菌方法是否符合标准要求。 8、随时检查：备用的各种诊疗包与一次性使用无菌物品是否在有效期内及保存条件是否符合要求。 9、及时对发生的缺陷进行分析，查找原因并改进。 二、消毒、灭菌物品召回追溯制度 13 1、发现消毒、灭菌物品在处理、质检、监测、记录等方面发生缺陷时，根据发生质量缺陷器物的名称，前往使用科室召回。 2、履行缺陷资料的收集分类原因分析制定改进措施落实措施纠正偏差跟踪监控实施持续质量改进。 3、进行质量跟踪并追究当事人的责任。 按器械包外灭菌胶带上注名的

22、灭菌锅号、锅次、品名、灭菌日期、无菌有效期、责任者、质检者等信息进行质量追踪。 再次核对该次灭菌运行程序的运行参数。 按记录此次灭菌的信息(灭菌日期、灭菌器锅号、锅次、装载的主要物品、灭菌程序、数量、操作员签名或代号) 等检查核对。 核对灭菌质量的检测结果。 三、持续质量改进制度 1、加强人员“三基”培训，严格执行规章制度，树立工作质量零缺陷观念。 2、加强各工作流程的管理及环节质量控制，记录各项工作质量监测结果并存档。 3、建立健全机械清洗、灭菌设备运行参数及效果记录并存档。 4、根据工作质量缺陷程度进行轻、中、重度的定性与处理。 5、履行质量监控程序及缺陷资料收集分类原因分析制定改进措施(

23、学习标准、规范行为、执行标准、修订标准) 落实措施纠正偏差跟踪监控实施持续质量改进。 14 十六、 消毒供应中心库房管理制度 1、库房分为一次性使用物品和物资库房。 2、总务护士合理制定领购计划，科室领导审批后上交有关部门。 3、专人负责库房物资管理，物品按规范要求摆放。 4、确保物资最佳储备量，做好物品出入库登记，定期进行清点，做到帐物相符。 5、保持库房清洁卫生，定时空气消毒，无关人员不得进入。 十七、 消毒供应中心网络管理制度 1、智能化系统硬件设备安装放置在较稳定的场所、远离磁场、强电、高温、高湿以及阳光直射之处，并保持良好通风。机器离墙10cm以上的距离，以免机器受潮影响机器散热。

24、2、电源安装符合UPS配置标准要求，保证系统正常运行。 3、微机系统安装及时升级杀毒软件防止病毒侵入。谢绝外来软件在微机上使用，必要时经领导批准方可上机。 4、加强信息化管理，严格规范运行操作程序。操作人员培训上岗应具有良好的慎独修养，科学准确的记录和输入有关数据与信息资料，认真做好日常数据的统计、分析、整理工作。无关人员禁止上机操作。 5、定期维护各操作环节信息化系统及有关设备，保证其处于良好的工作状况，微机实施日清洁、周维护、月检修，保持设备清洁无尘。 6、加强信息化管理，严格规范运行操作程序。微机应用中出现问题与15 故障时，请信息科专业人员解决处理。 十八、 消毒供应中心卫生保洁制度

25、1、卫生区域实行组长负责制，责任到人。 2、各工作间每日湿拭清扫，保持清洁。 3、执行卫生标准，房间、墙壁、天花板无尘；门窗玻璃明亮；地面清洁无污垢；灯罩无尘埃；操作台、柜内外及仪器、推车洁净，室内物品放置有序。 4、空气净化、空调送风口过滤网保持清洁，定期保洁维护。 5、护士长、质检员每日随时抽查环境卫生状况。 十九、 消毒供应中心继续教育制度 1、根据专业发展，各级人员每年接受专业继续教育培训，更新知识。 2、加强各级人员岗位工作的知识、技能和资格的培训。 3、新员工接受医院内部系统及专科内容的培训。 4、护士长每半年对员工进行必要的理论知识、基本技能的考试及行为评估考核。 16 二十 、

26、 消毒供应中心业务学习制度 1、执行护理部年度业务学习计划，制订科内年、季、月学习计划。 2、加强业务学习和基本功训练，采取讲课与自学相结合、举办知识竞赛等。每年选派骨干人员外出参观学习、学术交流、进修培训。 3、工作人员明确业务学习的目的、熟悉器械、物品、敷料及各种仪器设备等性能、用途、消毒灭菌及保管方法，熟练掌握基本与专科操作技术，不断创新，改进工作。 4、制订个人学习计划，护士长定期抽查学习笔记。 5、业务考试每半年一次，年底总考。护师以上人员每年应有省级以上学术会议宣读或杂志刊登的论文一篇。 二十一、 消毒供应中心服务承诺制度 1、坚守岗位，佩带胸卡，解释耐心，态度和蔼，无服务忌语。

27、2.按时下收下送，做到文明礼貌服务。 3.根据各科室专业特点、掌握专用器械、用品的结构、材质特点和处理要点，确保消毒灭菌物品的合格使用。 4.科室与临床制定服务公约，定时到临床科室征求意见，改进工作。对服务中的缺陷，认真查找原因，制定改进措施，实施质量持续追踪并记录。 5.认真履行岗位责任制，保质保量，及时供应。 17 二十二、 消毒供应中心文书管理制度 1、各类文书记录使用蓝黑钢笔，字迹清晰、字体端正，保持表格整洁，不得涂改、剪贴。 2、及时、准确、真实、完整的书写各项记录。 3、各种记录专人负责保管，放置有序，不得擅自带出科室。 4、灭菌运行与监测记录等按规定时间保存。 5、医院感染方面的

28、医疗纠纷，及时提供各种档案资料。 二十三、 消毒供应中心安全防范制度 1、加强工作人员安全防范教育，提高安全防范意识，坚守工作岗位，认真履行岗位责任制。 2、科室制定安全防范的紧急预案。 3、严格执行各项技术操作规程及查对制度，各项工作质量必须符合安全控制指标。 4、压力容器每年需经压力监测中心检测合格，各种仪表需经计量单位监测合格后方可使用。 5、各种仪器设备应用中发生异常立即停机维修，防止意外发生。使用后立即关闭水、电、气源开关。 18 6、加强物品的验收、库存量及使用管理。 7、工作中出现的各种缺陷、要及时分析讨论，提出针对性防范措施。对缺陷发生当事人按规定进行教育、处罚。以防再发生。

29、二十四、 消毒供应中心物资储备供应制度 1、医院建立突发事件应急机制，24小时处于应急状态，消毒供应中心有一定的物资储备。 2、加强各级人员责任落实，强调物品管理与储备重要意义。 3、一旦有突发事件，接到通知，值班人员首先了解事件发生的原因及种类，立即组织物资。通知护士长。 4、值班人员有良好的应急意识，了解物资供应程序，掌握各科的物资供应情况，加强沟通，保证物资供应渠道的畅通。有随时调配、协调物资能力。 5、有专人负责物资储备工作，每日清点库存，出入库严格登记，保证物资供应。 二十五、 消毒供应中心职业防护制度 1、严格执行标准预防，处理利器和用具操作中，采取有效防护措施，避免被锐器刺伤。操

30、作完毕后，按六步洗手法认真洗手。 2、不同区域采取不同的防护措施，穿戴相应的防护用品，增强消毒隔19 离及自我防护意识。 3、定期做HBsAg、抗-HIV检测，及时发现问题，采取措施。 4、血液或体液污染物表、地面时，就地消毒后做清洁处理。 5、热力灭菌、干热灭菌时防止燃烧，压力蒸汽灭菌时防止发生爆炸，气体化学消毒灭菌时，定时检测环境中该类气体的浓度，确保在国家规定的安全范围内，严防发生燃烧、爆炸、过敏和可能对皮肤、黏膜的损伤。 6、紫外线、微波消毒时，避免人体的直接照射。 二十六、 消毒供应中心职业暴露监护管理制度 1、医务人员发生职业暴露后，立即实施局部规范处理。 2、及时报告医院感染管理

31、科。 3、抽取患者及暴露人员血标本送检，对其暴露的级别和暴露源的病毒载量水平进行评估和确定。 4、登记 包括：职业暴露发生的时间、地点、经过、暴露方式、暴露的具体部位、损伤程度、暴露源种类、含有艾滋病病毒的情况、处理方法、处理经过，是否实施预防性用药、首次用药时间、药物毒副作用及用药的依从性情况等。 5、对发生职业暴露的医务人员尽早实施预防性用药方案。 6、随访和咨询。在暴露后的第4周、第8周、第12周及6个月时对艾滋病病毒抗体进行检测，对服用药物进行监控和处理。 7、每半年将本单位发生艾滋病病毒职业暴露情况进行汇总，逐级上报20 至省疾控中心，省疾控中心汇总后上报中国疾病预防控制中心。 二十

32、七、 消毒供应中心检查考核制度 1、加大考核力度，细化考核标准，严格实施各项质量检查考核制度。 2、实施分级质控检查考核并详细记录。 3、对出现的缺陷进行原因分析与持续性改进。 4、检查考核结果定期公布于众，并上报院护理部。 二十八、 消毒供应中心一般工作制度 1、工作人员必须熟悉各类器械与物品的性能.用途.清洗.消毒.保养.包装和灭菌方法,严格执行各类物品的处理流程,保证各类器材.物品完整.性能良好. 2、各区人员相对固定,以严肃认真的态度遵守标准防护原则,认真执行规章制度和技术操作流程,有效防范工作缺陷和安全事故的发生. 3、分工明确,相互协作,共同完成各项任务,做好相关统计工作. 4、爱

33、护科室环境和财物,勤俭节约,严格按照器械.物品破损报废规定处理流程处理破损报废物品. 5、严格控制人员出入,非本中心人员未经许可不得随意进入工作区域;各区人员不得随意相互跨区 6、树立职业防护意识,做好个人防护,确保职业安全. 7、加强与服务对象的沟通,定期收集意见.建议;不断改进工作 21 二十九、医院感染管理制度 1、 为认真贯彻执行医院感染管理规范、中华人民共和国传染病防治法及消毒管理办法的有关规定，医院成立院内感染管理委员会，全面领导院内感染管理工作。 2、 医院感染管理实行科主任、护士长负责制，临床、医技科室成立医院感染管理小组，由科主任、护士长、兼职监控医师、护士组成；根据本科室医

34、院感染的特点，制定管理制度，并组织实施。 3、 发现医院感染病例，及时送病原学检验及药敏实验，查找感染源、感染途径、控制蔓延，积极治疗病人，如实填表报告，并及时报告医院感染管理部门。发现法定传染病，须按规定报告疫情。 4、 5、 6、 7、 8、 严格执行无菌技术操作规程等医院感染的各项规章制度。 严格掌握抗菌药物临床应用原则，做到合理应用。 掌握医院感染诊断标准，对各级医务人员进行医院感染知识培训。 定期检查消毒、灭菌效果。 医院感染管理部门定期对全院医院感染现患率等调查时，各临床科室应派医务人员给予支持。 三十、消毒供应中心热源反应追查制度 1、 2、 发生热源反应立即通知医生做出处理，同

35、时通知护理部。 发生热源反应后病房护士长要立即将全套输液器及其中的原瓶药液残留液送检，当班护士填写输液热源反应登记表，一式两份，一份交供应室，另一份交药检室。 3、 热源检验人员为判断热源原因，可根据需要抽检其他样品被检单位22 要提供方便不得拒绝。 4、 由药师负责热源检测分析热源反应原因，得此结论，提出防范措施送交有关部门及护理部。 差错事故预防及处理报告制度 1、 健全护理质量控质网，发现问题及时分析讨论，提出针对性防范错施。 2、 3、 加强对各级人员的继续教育，提高工作人员整体素质。 加强工作责任心，严格执行查对制度和各项消毒灭菌操作技术，防止差错事故的发生。 4、 5、 建立差错事

36、故登记本，由本人或发现者及时登记。 对发生的差错事故定期分析讨论，总结经验吸取教训，改进工作提出处理意见，一般差错填写差错报告，每月底向护理部报告一次，如为严重差错事故应及时上报护理部及有关领导，及时采取补救错施，做好善后工作。 6、 发生差错的记录及有关材料、器具应妥善保管，不得擅自涂改、销毁、伪造等，违者视情节轻重给与严肃处理。 7、 凡工作认真负责，杜绝事故或严重差错者，应根据情况给与表扬奖励，对隐瞒不报者，按情节加重处理。 8、 23 凡实习、进修人员发生差错事故，责任由带教老师承担。 三十一、消毒供应中心下收下送工作制度 1满足临床物资需要,及时供应各类诊疗物品. 2工作人员着装整洁

37、,配戴胸牌,态度热情,文明用语. 3遵守消毒隔离制度,认真执行下收下送的各项操作流程. 灭菌物品与污染物品分别使用专用车辆.蓝筐,特别污染物品应装入防污染扩散的装置内,并标明感染类型 4坚持查对制度,严格交接,认真登记,做到帐物相符. 5下收下送工作结束,车辆分别进行清洗消毒处理,分区固定放置.消毒供 三十二、消毒供应中心查对制度 1. 回收物品时,认真查对用物的名称, 数量,包装容器的完整性以及包内器材的品名,规格,数量,性能是否符合要求,确保准确无误并登记. 2. 配置各种消毒液,清洗液时,认真查对原液品名,规格,有效浓度,应配置的方法,应配置的浓度和注意事项等。 3. 包装重要和特殊抢救

38、物品时,必须双人核查包内器材和敷料的品名,规格,数量,性能,清洁度,包装材料的清洁度,完整性,使用的合理性及包外的名称标签,化学指示胶带(标签),灭菌日期,有效期,双方签名等是否完善,正确,包的体积,重量,严密性是否符合要求.抢救包,手术器械包必须经过二人核对并签名后能封包。 24 4. 消毒灭菌员与质量检测员共同查对,即装锅前:查数量,查规格,查装载方法,查灭菌方式.装锅后:查压力,查温度,查时间,查浓度.下锅时:检查有无湿包,破损包,查化学指示胶带变色情况以及监测包中化学指示剂变色是否达到标准要求,在灭菌记录本上双签名。 5. 发放消毒或灭菌物品时,认真查对包名称,数量,灭菌,日期,有效期,化学指示胶带变色情况以及包装容器的清洁度,完整性,严密性是否达到标准要求.缺认无误后,方可发放并登记。 6. 物资入库必须查对 厂家批号,查品名,查规格.查数量,查质量,查灭菌标示和日期。 25