医院临床路径实施方案.docx

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1、医院临床路径实施方案吉安市xxx医院临床路径实施方案 根据卫生部临床路径管理指导原则要求，为提高医疗质量，保障医疗安全，遵循循证医学原则，结合本院实际，现制定以下办法： 一、临床路径组织管理 1、临床路径管理委员会 主 任： 副主任： 委 员： 2、临床路径评价组： 组 长： 副组长： 成 员： 3、内科临床路径实施小组： 组 长： 副组长： 成 员：内科全体医师、护士 4、大外科临床路径实施小组： 组 长： 副组长： 成 员：外科全体医师、护士 5、妇产科临床路径实施小组： 组 长： 1 副组长： 成 员：妇产科全体医师、护士 二、工作职责 1、管理委员会：负责制订医院临床路径开发与实施的规

2、划和相关制度；协调临床路径管理中遇到的问题；确定实施临床路径的病种；审核临床路径文本；组织临床路径的培训工作；审核临床路径的评价结果与改进措施；在试行临床路径管理取得经验的基础上，逐步在全院推行开展临床路径管理工作。 2、指导评价组：对临床路径管理、实施进行技术指导；制订临床路径的评价指标和评价程序；对临床路径的评价指标和效果进行评价和分析；根据评价分析结果提出临床路径管理的改进措施。 3、实施小组：负责临床路径相关资料的收集、记录和整理；负责提出科室临床路径病种选择建议，会同药学、临床检验、影像等部门制订临床路径文本；结合临床路径实施情况，提出临床路径文本的修订建议；参与临床路径的实施过程和

3、效果评价与分析，并根据临床路径实施的实际情况对科室医疗资源进行合理调整。 三、临床路径的开发与制订 按照卫生部临床路径管理指导原则，原则上选择常见病、多发病，选择治疗方案相对明确、技术相对成熟、诊疗费用相对稳定、疾病诊疗过程中变异相对较少的病种；选择卫生行政部门已制定的临床路径推荐参考文本病种。根据上述原则，医院结合本院临床实际情况，逐步在各临床科室推广实施。 医院遵循循证医学原则，负责开发与制订临床路径管理诊疗项目，包括医嘱类项目和非医嘱类项目。 医嘱类项目按照卫生部临床路径并结合本院实际，制订社区获得性肺炎、腹股沟疝、输卵管妊娠等三个病种的诊疗常规和技术操作规范，包括饮食、2 护理、检验、

4、检查、处置、用药、手术等项目。 非医嘱类项目包括健康教育指导和心理支付等项目。 在上述项目上，确定完成临床路径标准诊疗流程需要的时间，包括住院总时间和主要诊疗阶段的时间范围。 医院医务科负责做好临床路径管理，院、科二级评估实证依据及关键工作的病历质控工作。 临床路径表是从时间为横轴、诊疗项目为纵轴的表单，将临床路径确定的诊疗项目，依时间顺序以表格清单的形式罗列出来。告知单是用于告知患者其需要接受的诊疗服务过程的表单。 四、临床路径的实施 1、实施条件：按照以病人为中心的服务标准，确保临床路径文本诊疗项目的可及性、连续性；做好相关科室流程管理文本和训练；保障关键环节的质控；具备紧急情况处置和紧急

5、情况警告值管理制度能力评估。 2、流程实施 经治医师完成患者的检诊工作，会同科室个案管理员对住院患者进行临床路径的准入评估； 符合准入标准的，按照临床路径确定的诊疗流程实施诊疗，根据医师版临床路径表开具诊疗项目，向患者介绍住院期间为其提供诊疗服务的计划，并将评估结果和实施方案通知相关护理组； 相关护理组在为患者作入院介绍时，向其详细介绍其住院期间的诊疗服务计划以及需要给予配合的内容； 经治医师会同个案管理员根据当天诊疗项目完成情况及病情的变化，对当日的变异情况进行分析、处理，并做好记录； 医师版临床路径表中的诊疗项目完成后，执行人应当在相应的签名栏签名。 3、进入临床路径的患者应当满足以下条件

6、：诊断明确，没有严重的合并3 症，能够按临床路径设计流程和预计时间完成诊疗项目。如患者出现以下情况之一时，应当退出临床路径： 在实施临床路径的过程中，患者出现了严重的并发症，需要改变原治疗方案的； 在实施临床路径的过程中，患者要求出院、转院或改变治疗方式而需退出临床路径的； 发现患者因诊断有误而进入临床路径的； 其他严重影响临床路径实施的情况。 4、医疗机构应当设立紧急情况警告值管理制度。警告值是指患者在临床路径实施过程中出现严重异常情况，处于危险边缘的情况，应当迅速给予患者有效的干预措施和治疗。 5、临床路径的变异是指患者在接受诊疗服务的过程中，出现偏离临床路径程序或在根据临床路径接受诊疗过

7、程中出现偏差的现象。变异的处理应当遵循以下步骤： 医务人员应当及时将变异情况记录在医师版临床路径表中，记录应当真实、准确、简明。 经治医师应当与个案管理员交换意见，共同分析变异原因并制订处理措施。 对于较普通的变异，可以组织科内讨论，找出变异的原因，提出处理意见；也可以通过讨论、查阅相关文献资料探索解决或修正变异的方法。对于临床路径中出现的复杂而特殊的变异，应当组织相关的专家进行重点讨论。 五、临床路径评价与改进 1、实施小组每月常规统计病种评价相关指标的数据，并上报指导评价小组。指导评价小组每季度对临床路径实施的过程和效果进行评价、分析并提出质量改进建议。临床路径实施小组根据质量改进建议制订

8、质量改进方案，4 并及时上报指导评价小组。 2、评价内容包括：相关制度的制订、临床路径文本的制订、临床路径实施的记录、临床路径表的填写、患者退出临床路径的记录等。 3、非手术患者的临床路径实施效果评价应当包括以下内容：病情严重程度、主要药物选择、并发症发生情况、住院天数、住院费用、药品费用、医疗耗材费用、患者转归情况、健康教育知晓情况、患者满意度等。 4、手术患者的临床路径实施效果评价应当包括以下内容：预防性抗菌药物应用的类型、预防性抗菌药物应用的天数、非计划重返手术室次数、手术后并发症、住院天数、手术前住院天数、住院费用、药品费用、医疗耗材费用、患者转归情况、健康教育知晓情况、患者满意度等。 5、加强临床路径管理与医疗机构信息系统的衔接。 六、根据以上实施办法、临床实施小组结合本科实际情况制订实施细则。 七、本实施办法由医院负责解释。 八、本实施办法自下发之日起施行。 5