医疗机构校验申请书.docx

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1、医疗机构校验申请书医疗机构校验申请书(个体诊所) 批准文号 字第 号 医疗机构校验申请书 申请单位 法定代表人 登 记 号 申请日期 年 月 日 丹东市卫生局制 表1 医 疗 机 构 简 况 医疗机构名称 开业日期 年 月 登记号(医疗机构代码) 医疗机构地址 电话 传真 邮政编码 法定代表人 姓名 性别男女 主要负责人 姓名 性别男女 出 批准文号 字第 号 医疗机构校验申请书 申请单位 法定代表人 登 记 号 申请日期 年 月 日 丹东市卫生局制 表1 医 疗 机 构 简 况 医疗机构名称 开业日期 年 月 登记号(医疗机构代码) 医疗机构地址 电话 传真 邮政编码 姓名 性别男女 姓名

2、性别男女 法定出生年月 专业 主出生年月 专业 代表职务 职称 要职务 职称 人 最高学历 负最高学历 责建筑 使用 每牙椅 面积 m2 面积 m2 面 积 m2 资金总计 万元 固定资金 万元 流动资金 万元 诊疗科目 主 常 要 用 设 药 备 品 姓 名 执业范围 技术职称 人 员 情 况 表2 校 验 结 论 登 记 事 项 年度校验 校验日期： 年 月 日 校验结果：合格暂缓 暂缓至 年 月 日 暂缓原因： 1、不符合医疗机构基本标准 2、评审不合格 3、使用未经核准的名称 4、超范围执业 5、聘用非卫生技术人员 6、限期改正期间 7、停业整顿期间 8、发布虚假违法医疗广告 9、出租

3、、承包科室 10、医疗机构在依法执业、规范管理、医德医风、医疗质量和医疗安全等方面存在重大缺陷 11、校验审查所涉及的有关文件、病案和材料存在弄虚作假情况 12、其他： 校验机关 经办人 主办人员意见： 人 牙椅数 领导核批： 备 注： 签字： 年 月 日 签字： 年 月 日 表3 核 准 校 验 事 登记号： 医疗机构类别： 名称： 地址： 邮编： 法定代表人 所有制形式： 注册资金： 职工人数： 服务对象： 服务方式： 建筑面积： m2 使用面积： m2 诊疗科目： 床位数： 牙椅数： 其他项目： 核准药品种类： 表4 医疗机构校检归档、公告情况 校验 年 月 日 日期 发证人签字： 日期： 年 月 日 领证人签字： 日期： 年 月 日 登记文件、证件、资料归档情况 档案管理人员签字： 年 月 日 医疗机构校验公告刊登情况记 录 记录人签字： 年 月 日 1、医疗机构校验申请书； 2、医疗机构执业许可证副本原件； 3、医疗机构本校验期执业总结； 4、医护人员资格证书、执业证书复印件； 5、房屋产权证复印件。 申请人 提供材料目 录 备注：所有材料一律用A4纸，按顺序排列；用文件夹装订。 校验文号 校字第 号