医师执业证书补办申请表.docx

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1、医师执业证书补办申请表医师执业证书补办 申请审核表 姓 名: 医 师 资 格 级 别: 类 别: 医师资格证书编码: 原医师执业证书编码: 新医师执业证书编码: 填表时间: 年 月 日 中华人民共和国卫生部监制 填表说明 1、本表供申请补发医师资格证书、执业证书使用。 2用钢笔或者签字笔填写，内容真实，字迹清晰。 3、所附材料均使用A4规格纸打印或复印。 4、申请人应当将申请表及相应的材料按规定的顺序排列，并装订成册，并由所在单位加盖骑缝印。 5、申请人填写完毕，将申请表和所附材料送交连云港市行政审批服务中心卫生局窗口。 医师执业证书补发申请 姓名 性别 出生年月 照 片 现执业机构名称 身份

2、证号 毕业学校 原执业证书号 医师资格证书号 申请原因说明： 是否已登报声明作废，刊名，时间 所附材料： 1、医师执业证书补办申请审核表； 2、报纸刊登的遗失声明原件一份； 3、申请人身份证明(验原件、交复印件)； 4、医师资格证书原件及复印件； 5、近期一寸免冠正面半身彩色照片2张。 本申请表中所申报的内容及所附材料均真实、合法、有效，符合国家有关规范、标准和规定。如有不实之处或侵权行为，我本人愿负相应的法律责任，并承担由此所造成的一切后果。 申请人 (签字) 年 月 日 - 1 - 执业机构 意见： 负责人签名： 年 月 日 市级卫生行政部门审核意见： 审核人签名： 年 月 日 - 2 -