化前列腺炎诊疗服务方案.docx

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1、化前列腺炎诊疗服务方案前列腺炎“标准化”诊疗服务方案 深圳昆仑泌尿外科医院 前列腺炎“标准化”诊疗服务方案 前列腺炎是成年男性的常见病之一。虽然它不是一种直接威胁生命的疾病，但严重影响患者的生活质量。同时，其庞大的患者人群和高昂的医疗费用给公共卫生事业造成了巨大的经济负担。由于目前对慢性前列腺炎的发病机制、病理生理学改变还不十分清楚，许多医师在临床诊治慢性前列腺炎过程中感到棘手。我们泌尿男科根据中华泌尿外科学会、中华男科学会的前列腺炎诊断治疗指南，以及国际前列腺炎合作组的方案，制定并实施我们泌尿男科“标准化”前列腺炎诊疗服务方案，便于我们医生掌握前列腺炎诊疗知识，指导我们临床诊疗工作便捷开展，

2、也有利于患者理解前列腺炎的诊疗过程，以及有利于患者选择各种方案，避免不必要的医疗。 一、概念与分类 前列腺炎是一组疾病，其概念和分类是一个密不可分的统一体，并随着对其认识的深入而发生变化。 1、 传统的分类方法 “四杯法”对前列腺炎进行分类，通过比较初始尿液(voided bladder one,VB1)、中段尿液(voided bladder two,VB2)、前列腺按摩液(expressed prostatic secretion, EPS)、前列腺按摩后尿液(voided bladder three,VB3)“四杯”标本中白细胞数量和细菌培养结果将前列腺炎划分为：急性细菌性前列腺炎(ac

3、ute bacterial prostatitis, ABP)、慢性细菌性前列腺炎(chronic bacterial prostatitis,CBP)、慢性非细菌性前列腺炎(chronic nonbacterial prostatitis,CNP)、前列腺痛(prostatodynia,PD) 。 2 / 11 该分类体现了过去以感染为前列腺炎主要病因的认识。 2、 新的分类方法 型：相当于传统分类方法中的ABP。起病急，可表现为突发的发热性疾病，伴有持续和明显的下尿路感染症状，尿液中白细胞数量升高，血液或尿液中的细菌培养阳性。 型：相当于传统分类方法中的CBP，约占慢性前列腺炎的5%8%。

4、有反复发作的下尿路感染症状，持续时间超过3个月，EPS/精液/VB3中白细胞数量升高，细菌培养结果阳性。 型：慢性前列腺炎/慢性骨盆疼痛综合征，相当于传统分类方法中的CNP和PD，是前列腺炎中最常见的类型，约占慢性前列腺炎的90%以上。主要表现为长期、反复的骨盆区域疼痛或不适，持续时间超过3个月，可伴有不同程度的排尿症状和性功能障碍，严重影响患者的生活质量；EPS/精液/VB3细菌培养结果阴性。 根据EPS/精液/VB3常规显微镜检结果，该型又可再分为A和B2种亚型：A型患者的EPS/精液/VB3中白细胞数量升高；B型患者的EPS/精液/VB3中白细胞在正常范围。A和B2种亚型各占50%左右。

5、 型：无症状性前列腺炎。无主观症状，仅在有关前列腺方面的检查时发现炎症证据。 以上分类中的I型和II型前列腺炎，即急性和慢性细菌性前列腺炎是定位于前列腺的感染性疾病，病因、病理、临床表现及转归明确，应看作独立的疾病。 对慢性前列腺炎认识的转变及随之产生的新分类使其治疗策略转向以改善症状为主，且对不同亚类更有针对性。III型前列腺炎的发病机制、病理生理学改变还不十分清楚。目前认为，其可能是在病原体或某些非感染因素作用下，患者出现以骨盆区域疼痛或不适、排尿异常等症状为一致特征，具有各自独特病因、临床特点和结局的一组疾病。 NIH分类中增加了IV型前列腺炎，有助于男性不育、血清PSA升高患者的鉴别诊

6、断。 二、病因和发病机制 型前列腺炎 病原体感染为主要致病因素。由于机体抵抗力低下，毒力较强的细菌或其他病原体感染前列腺并迅速大量生长繁殖而引起，多为血行感染、经尿道逆行感染。病原体主要为大肠埃希菌，其次为金黄色葡萄球菌、肺炎克雷白菌、变形杆菌、假单胞菌属等，绝大多数为单一病原菌感染。 型前列腺炎 3 / 11 致病因素亦主要为病原体感染，但机体抵抗力较强或/和病原体毒力较弱，以逆行感染为主，病原体主要为葡萄球菌属，其次为大肠埃希菌、棒状杆菌属及肠球菌属等 。前列腺结石和尿液反流可能是病原体持续存在和感染复发的重要原因。 型前列腺炎 发病机制存在一定争议，多数认为：可能是由一个始动因素引起的，

7、也可能一开始便是多因素的，其中一种或几种起关键作用并相互影响；也可能是许多难以鉴别的不同疾病，但具有相同或相似的临床表现；甚至这些疾病已经治愈，而它所造成的损害与病理改变仍然持续独立起作用。多数学者认为其主要病因可能是病原体感染、炎症和异常的盆底神经肌肉活动、盆腔血液於滞和免疫异常等共同作用结果。 IV型前列腺炎 因无临床症状，常因其他相关疾病检查时被发现，所以缺乏发病机制的相关研究资料，可能与型前列腺炎的部分病因与发病机制相同。 前列腺炎的诱发因素 前列腺炎发病的重要诱因包括：吸烟、饮酒、嗜辛辣食品、不适当性活动、久坐引起前列腺长期充血和盆底肌肉长期慢性挤压、受凉、疲劳等导致机体抵抗力下降或

8、特异体质等。 三、 诊 断 诊断原则 按照新的分型诊断前列腺炎。 型：诊断主要依靠病史、体格检查和血、尿的细菌培养结果。对患者进行直肠指检是必须的，但禁忌进行前列腺按摩。在应用抗生素治疗前，应进行中段尿培养或血培养。经36小时规范处理，患者病情未改善时，建议进行经直肠B超等检查，全面评估下尿路病变，明确有无前列腺脓肿。 型和型：须详细询问病史、全面体格检查、尿液和前列腺按摩液常规检查。应用NIH慢性前列腺炎症状指数进行症状评分。使用“两杯法”或“四杯法”进行病原体定位试验。 为明确诊断及鉴别诊断，选择的检查有：精液分析或细菌培养、前列腺特异性抗原、尿细胞学、经腹或经直肠B超、尿流率、尿动力学、

9、CT、MRI、尿道膀胱镜检查和前列腺穿刺活检等。 型：无症状，在前列腺按摩液、精液、前列腺按摩后尿液、前列腺组织活检及前列腺切除标本的病理检查时被发现。 诊断方法 前列腺炎具体诊断方法包括： 1、 临床症状 诊断前列腺炎时，详细询问病史，了解发病原因或诱因；询问疼痛性质、特点、部位、程度和排尿异常等症状；了解治疗经过和复发情况；评价疾病对生活质量的影响；了解既往史、个人史和性生活情况。 4 / 11 型：常突然发病，表现为寒战、发热、疲乏无力等全身症状，伴有会阴部和耻骨上疼痛，尿路刺激症状和排尿困难，甚至急性尿潴留。 和型：临床症状类似，多有疼痛和排尿异常等。型可表现为反复发作的下尿路感染。型

10、主要表现为骨盆区域疼痛，可见于会阴、阴茎、肛周部、尿道、耻骨部或腰骶部等部位。排尿异常可表现为尿急、尿频、尿痛和夜尿增多等。由于慢性疼痛久治不愈，患者生活质量下降，并可能有性功能障碍、焦虑、抑郁、失眠、记忆力下降等。 型：无临床症状。 慢性前列腺炎症状评分 由于诊断慢性前列腺炎的客观指标相对缺乏并存在诸多争议。因此，应用NIH-CPSI进行症状评估。NIH-CPSI主要包括3部分内容，有9个问题。第一部分评估疼痛部位、频率和严重程度，由问题14组成；第二部分为排尿症状，评估排尿不尽感和尿频的严重程度，由问题56组成；第三部分评估对生活质量的影响，由问题79组成。目前已被翻译成多种语言，广泛应用

11、于慢性前列腺炎的症状和疗效评估。 2、 体格检查 诊断前列腺炎，应进行全面体格检查，重点是泌尿生殖系统。检查患者下腹部、腰骶部、会阴部、阴茎、尿道外口、睾丸、附睾和精索等有无异常，有助于进行诊断和鉴别诊断。直肠指检对前列腺炎的诊断非常重要，且有助于鉴别会阴、直肠、神经病变或前列腺其他疾病，同时通过前列腺按摩获得EPS。 型：体检时可发现耻骨上压痛、不适感，有尿潴留者可触及耻骨上膨隆的膀胱。直肠指检可发现前列腺肿大、触痛、局部温度升高和外形不规则等。禁忌进行前列腺按摩。 型和型：直肠指检可了解前列腺大小、质地、有无结节、有无压痛及其范围与程度，盆底肌肉的紧张度、盆壁有无压痛，按摩前列腺获得EPS

12、。直肠指检前，建议留取尿液进行常规分析和尿液细菌培养。 3、 型和型前列腺炎检查项目建议 l 必需项目 体格检查 尿常规检查 前列腺按摩液常规检查 l 推荐项目 NIH-CPSI进行症状评分 下尿路病原体定位检查：“四杯法”或“两杯法” l 可选择项目 n 实验室检查 精液常规及病原体培养 5 / 11 尿细胞学 PSA n 器械检查 尿流率 侵入性尿动力学检查 尿道膀胱镜 n 影像学检查 经腹或经直肠B超 CT MRI n 前列腺穿刺活检 四、治 疗 治疗原则 前列腺炎应采取综合治疗。 型：主要是广谱抗生素、对症治疗和支持治疗。伴尿潴留者可采用细管导尿或耻骨上膀胱穿刺造瘘引流尿液，伴前列腺脓

13、肿者可采取外科引流。 型：治疗以口服抗生素为主，选择敏感药物，疗程为46周，其间应对患者进行阶段性的疗效评价。疗效不满意者，可改用其他敏感抗生素。可选用-受体阻滞剂改善排尿症状和疼痛。植物制剂、非甾体抗炎镇痛药和M-受体阻滞剂等也能改善相关的症状。 A型：可先口服抗生素24周，然后根据其疗效反馈决定是否继续抗生素治疗。推荐使用-受体阻滞剂改善排尿症状和疼痛，也可选择植物制剂、非甾体抗炎镇痛药和M-受体阻滞剂等改善排尿症状和疼痛。 B型：推荐使用-受体阻滞剂、植物制剂、非甾体抗炎镇痛药和M-受体阻滞剂等药物治疗。 型：一般无需治疗。 治疗方法 型 型前列腺炎的抗生素治疗是必要而紧迫的。一旦得到临

14、床诊断或血、尿培养结果后，应立即应用抗生素。推荐开始时经静脉应用抗生素，如：广谱青霉素、三代头孢菌素、氨基糖甙类或氟喹诺酮等。待患者的发热等症状改善后，推荐使用口服药物，疗程至少4周。症状较轻的患者也应使用抗生素24周。 急性细菌性前列腺炎伴尿潴留者可采用耻骨上膀胱穿刺造瘘引流尿液，也可采用细管导尿，但留置尿管时间不宜超过12小时。伴脓肿形成者可采取经直肠超声引导下细针穿刺引流、经尿道切开前列腺脓肿引流或经会阴穿刺引流。 型和型 6 / 11 慢性前列腺炎的临床进展性不明确，不足以威胁患者的生命和重要器官功能。慢性前列腺炎的治疗目标主要是缓解疼痛、改善排尿症状和提高生活质量，疗效评价应以症状改

15、善为主。 1、一般治疗 健康教育、心理和行为辅导有积极作用。患者应戒酒，忌辛辣刺激食物；避免憋尿、久坐，注意保暖，加强体育锻炼。 2、药物治疗 最常用的药物是抗生素、-受体阻滞剂、植物制剂和非甾体抗炎镇痛药，其他药物对缓解症状也有不同程度的疗效。 抗生素：目前，在治疗前列腺炎的临床实践中，最常用的一线药物是抗生素，但是只有约5的慢性前列腺炎患者有明确的细菌感染。 型：根据细菌培养结果和药物穿透前列腺的能力选择抗生素。药物穿透前列腺的能力取决于其离子化程度、脂溶性、蛋白结合率、相对分子质量及分子结构等。推荐可供选择的抗生素有氟喹诺酮类、四环素类和磺胺类等药物。 前列腺炎确诊后，抗生素治疗的疗程为

16、46周，其间应对患者进行阶段性的疗效评价 。疗效不满意者，可改用其他敏感抗生素。不推荐前列腺内注射抗生素的治疗方法。 A型：抗生素治疗大多为经验性治疗，理论基础是推测某些常规培养阴性的病原体导致了该型炎症的发生。因此，推荐先口服氟喹诺酮等抗生素24周，然后根据疗效反馈决定是否继续抗生素治疗。只在患者的临床症状确有减轻时，才建议继续应用抗生素。推荐的总疗程为4 6周。部分此型患者可能存在沙眼衣原体、解脲脲原体或人型支原体等细胞内病原体感染，可以口服四环素类或大环内酯类等抗生素治疗。 慢性无菌性前列腺炎 处理程序： 广谱抗生素试验性治疗46周； 消炎类药物； 抗氧化的植物类药物； -受体阻滞剂(改

17、善尿流)； 反复前列腺按摩(每周23次)； 生活方式改变(饮食、运动和性生活习惯等)； 支持疗法(心理治疗和妥善处置等)； 微波、热疗等物理疗法。 B型：不推荐使用抗生素治疗。 -受体阻滞剂：-受体阻滞剂能松弛前列腺和膀胱等部位的平滑肌而改善下尿路症状和疼痛，因而成为治疗型/型前列腺炎的基本药物。 -受体阻滞剂的疗程至少应在12周以上。-受体阻滞剂可与抗生素合用治疗A型前列腺炎，合用疗程应在6周以上。 7 / 11 植物制剂：植物制剂在型和型前列腺炎中的治疗作用日益受到重视，为推荐的治疗药物。植物制剂主要指花粉类制剂与植物提取物，其药理作用较为广泛，如非特异性抗炎、抗水肿、促进膀胱逼尿肌收缩与

18、尿道平滑肌松弛等作用。推荐使用的植物制剂有：普适泰、沙巴棕及其浸膏等。其用法用量需依据患者的具体病情而定，通常疗程以月为单位。不良反应较小。 非甾体抗炎镇痛药：非甾体抗炎镇痛药是治疗型前列腺炎相关症状的经验性用药。其主要目的是缓解疼痛和不适。迄今已有数项随机、安慰剂对照研究评价此类药物的疗效。 M-受体阻滞剂：对伴有膀胱过度活动症表现如尿急、尿频和夜尿但无尿路梗阻的前列腺炎患者，可以使用M-受体阻滞剂治疗。 抗抑郁药及抗焦虑药：对合并抑郁、焦虑等心境障碍的慢性前列腺炎患者，在治疗前列腺炎的同时，可选择使用抗抑郁药及抗焦虑药治疗。这些药物既可以改善患者心境障碍症状，还可缓解排尿异常与疼痛等躯体症

19、状。应用时必须注意这些药物的处方规定和药物不良反应。可选择的抗抑郁药及抗焦虑药主要有选择性5-羟色胺再摄取抑制剂、三环类抗抑郁剂等药物。 中医中药：按照中医药学会或中西医结合学会有关规范进行前列腺炎的中医中药治疗。 3、慢性前列腺炎的非药物治疗 1、前列腺按摩 前列腺按摩是传统的治疗方法之一，研究显示适当的前列腺按摩可促进前列腺腺管排空并增加局部的药物浓度，进而缓解慢性前列腺炎患者的症状，故推荐为II、型前列腺炎的必要疗法之一。联合其他治疗可有效缩短病程。型前列腺炎患者禁用。 2、生物反馈治疗 研究表明慢性前列腺炎患者存在盆底肌的协同失调或尿道外括约肌的紧张。生物反馈合并电刺激治疗可使盆底肌松

20、弛，并使之趋于协调，同时松弛外括约肌，从而缓解慢性前列腺炎的会阴部不适及排尿症状。生物反馈治疗要求患者通过生物反馈治疗仪主动参与治疗。该疗法无创伤，为可选择性治疗方法，适用于顽固性型前列腺炎。 3、会阴、盆底震动治疗系统 慢性前列腺炎患者存在盆底肌的协同失调或尿道外括约肌的紧张、盆底血液瘀滞等情况。通过高频震动性刺激，达到直接和间接治疗会阴、盆底肌肉群异常活动，降低尿道内压，改善盆腔血液瘀滞。每天20分钟，20天为一疗程。优势：安全、无创、有效、患者经济负担轻、使用方便；推荐使用。 4、热疗 主要利用多种物理手段所产生的热效应，增加前列腺组织血液循环，加速新陈代谢，有利于消炎和消除组织水肿，缓

21、解盆底肌肉痉挛等。有经尿道、经直肠 8 / 11 及体外途径，应用微波、短波、射频、激光等治疗，建议选择性使用，避免滥用，控制不必要的经济负担。 5、前列腺注射治疗 因缺乏循证医学证据证实其疗效与安全性，建议不应用此疗法。 6、手术治疗 经尿道膀胱颈切开术、经尿道前列腺切除术等手术对于慢性前列腺炎很难起到治疗作用，仅在合并前列腺相关疾病有手术适应证时选择上述手术。 IV型 如患者合并血清PSA升高或不育症等，应注意鉴别诊断并进行相应治疗。 处理程序： -受体阻滞剂； 肌肉松弛剂； 止痛剂； 生物反馈疗法； 松弛运动； 支持疗法(如心理治疗)； 物理治疗。 国际前列腺炎协作组织成员对各种治疗选择

22、的倾向评分 排序 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 治疗选择 抗菌素 受体阻滞剂 反复前列腺按摩 抗炎药 镇痛治疗 生物反馈 植物药 还原酶抑制剂 肌肉松弛药 器械治疗 体疗 心理治疗 针灸 平均得分 4.4 3.7 3.3 3.3 3.1 2.7 2.5 2.5 2.4 2.2 2.1 2.1 2.0 国立卫生研究院慢性前列腺炎症状指数 9 / 11 疼痛或不适 1、 在过去1周，下述部位有过疼痛或不适吗？ a、 直肠和睾丸之间即会阴部 是 1 否0 b、 睾丸 是 1 否0 c、 阴茎的头部 是 1 否0 d、 腰部以下，膀胱或耻骨区 是 1 否0 2、 在过去1

23、周，你是否经历过以下事件 a、 排尿时有尿道烧灼感或疼痛 是 1 否0 b、 在性高潮后或性交期间有疼痛或不适 是 1 否 0 3、 在过去1周是否总是感觉到这些部位疼痛或不适 0 a、 从不 1 b、 少数几次 2 c、 有时 3 d、 多数时候 4 e、 几乎总是 5 f、 总是 4、 下列那一个数字是可以描述你过去1周发生疼痛或不适时的“平均程度” 1 2 3 4 5 6 7 8 “0”表示无疼痛，29依次增加，“10”表示可以想象到最严重疼痛 排尿 5、 在过去1周, 排尿结束后, 是否经常有排尿不尽感 ( ) 0、 a、 根本没有 ( ) 1、 b、 5次中少于1次 ( ) 2、 c

24、、 少于一半时间 ( ) 3、 d、 大约一半时间 ( ) 4、 e、 超过一半时间 ( ) 5、 f、 几乎总是 6、 在过去1周，是否在排尿后少于2小时内经常感到又要排尿 ( ) 0、 a、 根本没有 ( ) 1、 b、 5次中少于1次 ( ) 2、 c、 少于一半时间 ( ) 3、 d、 大约一半时间 ( ) 4、 e、 超过一半时间 ( ) 5、 f、 几乎总是 症状的影响 10 / 11 9 10 7、 在过去的1周里, 你的症状是否总是影响你的日常工作 ( ) 0、 a、 没有 ( ) 1、 b、 几乎不 ( ) 2、 c、 有时 ( ) 3、 d、 许多时候 8、 在过去的1周里，你是否总是想到你的症状 ( ) 0、 a、 没有 ( ) 1、 b、 几乎不 ( ) 2、 c、 有时 ( ) 3、 d、 许多时候 生活质量 9、 如果在你以后的日常生活中，过去1周出现的症状总是伴随着你，你的感觉怎么样 ( ) 0、 a、 快乐 ( ) 1、 b、 高兴 ( ) 2、 c、 大多数时候满意 ( ) 3、 d、 满意和不满意各占一半 ( ) 4、 e、 大多数时候不满意 ( ) 5、 f、 不高兴 ( ) 6、 g、 难受 积分评定： 疼痛：1a1b1c1d2a2b34 = 尿路症状：56 = 对生活质量影响：789 = 合计： 11 / 11