动土施工作业审批表.docx

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动土施工作业审批表动土施工作业审批表 申请作业单位 动土作业场所 作业人 动土区域描述 动土作业 起止时间 由 年 月 日 时 分 起 由 年 月 日 时 分 止 申请作业原因： 电力电缆已确认，保护措施已落实。 地下供排水管线、工艺管线已确认，保护措施已落实。 通信线路已确认，保护措施已落实。 动土 已按施工方案图划线。 施工 已进行放坡处理和固壁支撑。 作业 作业现场应夜间有充足的照明：A、普通灯 B、防爆灯。 安全 作业现场围栏、警戒线、警告牌、夜间警示灯按要求设置。 措施 人员进出口和撤离保护措施已落实：A、梯子 B、坡道。 健全 配备可燃气体检测仪或有毒气体检测仪。 要求 作业人员佩戴防护用品。 道路施工作业报交通等部门。 其它安全措施。 注：在合适的条款前打“” 监护人： 申请人： 年 月 日 审批意见： 审批人签名： 年 月 日 作业监护和作业后施工现场处理情况： 本次动土施工已结束，现场清理完毕并确认现场无安全问题。 作业人签名： 监护人签名： 年 月 日 注：1、现场监护人监督作业现场情况，如有不安全隐患，监护人有权终止作业。 2、高处作业审批表一式三份，作业申请人、审批人、资料存档各一份。