关于门诊病历书写的规定.docx

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关于门诊病历书写的规定关于门诊病历书写的规定 一、我院门诊病历内容包括门诊手册封面、基本资料、术前告知书、麻醉知情同情书、手术记录、术后记录、术后注意事项、化验单、特殊检查单等。 二、门诊病历基本资料内容应当包括患者姓名、性别、年龄、婚姻状况、民族、文化程度、职业、身份证号码、工作单位或住址、邮编、联系方式等。美容要求，心里状态、既往健康状况、体格检查、专科检查、诊断及拟手术方案、术前医嘱。基本资料由门诊接诊医生在接诊时完成。 三、手术医生与顾客充分沟通以后在医生声明、术前手术项目告知上签字。手术医生在术后24小时内填写好手术记录，包括手术过和术后医嘱。如为手术医生助手填写的手术记录需手术医生检查并冠签。 四、术后记录包括术后拆线、复诊记录，可由实施医生填写。 五、留观记录是患者因病情需要留院观察期间的记录，填写在术后记录栏下。重点记录观察期间病情变化和诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向。抢救危重患者时，应当书写抢救记录。门诊抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。 六、上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本院注册的医务人员审阅、修改并签名