全膀胱切除术.docx
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1、全膀胱切除术全膀胱切除术 全膀胱切除术 全膀胱切除术在男性是将膀胱、前列腺和精囊一并切除,在女性是将膀胱和尿道一并切除。根治性全膀胱切除是整块切除膀胱、前列腺、精囊、盆腔腹膜、盆腔侧壁和血管的周围组织;在女性则另外包括阔韧带、子宫、子宫颈和部分阴道。 推开膀胱前上方的腹膜 分离右侧输尿管 显露左侧输尿管及膀胱 切断输尿管 分离膀胱至前列腺顶部 切断耻骨前列腺韧带 切断、上翻尿道 切断、缝扎前列腺侧韧带 整块切除膀胱后 膀胱窝放置香烟引流 图1 全膀胱切除术 适应证 1.膀胱基底部或颈部浸润性恶性肿瘤或膀胱广泛乳头状肿瘤,用其他方法不能治疗者。 2.反复发作的多发性乳头状癌。 3.膀胱原位癌,膀
2、胱活组织检查肿瘤细胞为级者。 4.结核性挛缩膀胱伴有膀胱颈部或尿道狭窄者。 5.先天性膀胱外翻,经修补手术失败者。 6.复杂的膀胱阴道瘘,反复修补无效者。 7.顽固性间质性膀胱炎。 术前准备 1.术前行体检、直肠检查和腹部双合诊、肿瘤活组织检查以及胸透等,明确膀胱肿瘤性质、侵犯深度以及有无远距离转移。 2.检查血尿素氮、肌酐及静脉肾盂造影等,了解上尿路功能,有无肾积水、结石和肿瘤。 3.如行输尿管乙状结肠吻合术,术前应了解肛门括约肌功能状况,必要时可做钡灌肠检查,除外结肠肿瘤。 4.术前肠道准备同输尿管乙状结肠吻合术。 5.术前在麻醉下用生理盐水冲洗膀胱,直至回流液清晰。将导尿管留置。 6.备
3、血10001500ml。 麻醉 连续硬膜外麻醉或全麻。 手术步骤 1.体位 头低仰卧位,用海绵垫将骶尾部垫高。 2.切口、显露 下腹正中切口,分离膀胱前间隙及膀胱两侧,推开腹膜反折部,显露膀胱前壁直达前列腺图1 。 3.探查腹腔 切开前腹膜,探查肝脏及腹膜后和盆腔淋巴结有无转移,如肝脏无转移,可行手术。盆腔以上淋巴结如有肿大,应首先将高位的肿大淋巴结送冰冻切片检查,明确有无转移;有转移者,不宜手术。其次,探查膀胱局部病灶,如一小段小肠或乙状结肠肠袢与之粘连,不应作为不能切除的依据。 4.切断输尿管 在盆腔边缘切开后腹膜,分离输尿管,将输尿管在盆腔边缘之下45cm处切断,远端结扎加缝扎,留待与膀
4、胱一并切除。近端内插入输尿管导管,将尿引流出手术区,减少腹腔污染。早期切断输尿管,可避免膀胱存尿后膨胀,影响操作图1 。 5.分离膀胱 继续将膀胱顶部和后部腹膜剥离,当腹膜与膀胱壁粘连,疑有局部浸润时,应在距粘连部边缘2cm以上处环形剪开腹膜,使粘连部腹膜保留在膀胱壁上,留待一并切除。然后,从后腹膜侧切口将腹膜向侧壁分离,分别切断和结扎闭塞的脐动脉和输精管。沿两侧输精管下段向内、向下分离,直至膀胱底部。将膀胱上动脉切断和结扎。将髂总动脉分叉处以下的淋巴结与输精管一起向下分离。钝性分离膀胱和前列腺,直至前列腺顶部图1 。分离前列腺和直肠之间的denovillier筋膜时,注意防止损伤直肠前壁。将
5、耻骨前列腺韧带分离、切断,结扎其间的阴茎背深静脉图1 。 6.切断尿道 将尿道内导尿管拔出,尿道用长钳钳夹后切断,将近端向上翻起,远端用0号铬制肠线缝扎图1 。 7.局部清除 将膀胱及前列腺侧韧带和供应膀胱及前列腺的膀胱下动脉切断、结扎图1 。将前列腺、精囊、膀胱及局部淋巴结一并取除。检查如有出血,大多来自阴部静脉丛,可用纱布垫放于耻骨联合下压迫止血,于输尿管乙状结肠吻合术或回肠膀胱术后取出,一般出血多能停止,因此不必留置纱布塞条图1 ;如仍不止,可留置纱布塞条。 8.输尿管乙状结肠吻合术或肠管膀胱术。 9.引流、缝合 在膀胱窝置34根香烟引流,切口逐层缝合图1 。 术中注意事项 1.注意防止
6、直肠的损伤 在进行分离膀胱后壁和直肠前壁之间时,可用手指推开直肠,在手术的前方剪断前列腺尖部。一旦将直肠损伤,应即用肠线和丝线间断缝合两层,在会阴部放一香烟引流并行结肠造瘘术引开粪流。 2.防止阴部血管丛出血 在处理膀胱和前列腺侧韧带时易损伤该静脉从而发生出血。一旦发生出血,应立即用纱布垫压迫出血,然后进行其余手术步骤,待其他手术步骤结束,再逐步取除纱布垫,多已止血。 术后处理 同输尿管乙状结肠吻合术。 肠膀胱扩大术 08-03-07 17:05:06 39 关键词:手术 健康谚语 肠膀胱扩大术 肠膀胱扩大术包括回肠、结肠和回盲肠膀胱扩大术,其中以回肠和乙状结肠膀胱扩大术较为常用。 游离回肠
7、肠管端端吻合,缝合关闭游离肠袢近端 咽肠远端与膀胱后壁吻合 缝合吻合口前壁 图1 回肠膀胱扩大术 切口及选择乙状结肠袢 游离乙状结肠袢与恢复肠道连续性 切断输尿管、肠袢远端后壁与膀胱进行吻合 在肠袢前壁结肠带上切开,做成隧道 输尿管与肠袢吻合,将输尿管导管插入肠袢腔内 缝合隧道及膀胱乙状结肠前壁,缝合肠袢近端 将输尿管导管和耻骨上香烟引流在耻骨上引出体外,导尿管经尿道引出体外 图2 乙状结肠膀胱扩大术 环形吻合 扇形吻合 t形吻合 肠膀胱扩大术的方式 适应证 帽形吻合 猫尾形吻合 图3 回1.泌尿系结核,病肾已切除,膀胱已经瘢痕化,膀胱容量不足100ml,经抗结核药物治疗半年以上,尿内已无脓球
8、、结核菌,体内其他部位结核已稳定者。 2.非炎症性尿频,膀胱容量在50ml以内者。 3.女性间质性膀胱炎久治不愈者。 4.膀胱肿瘤行膀胱部分切除术膀胱容量太小,或膀胱全切除者。 5.输尿管乙状结肠吻合术后有严重并发症,不能控制,而下尿路已恢复正常者。 禁忌证 1.严重尿道狭窄,短期内不能治愈者。 2.膀胱尿道括约肌功能不良者。 3.回肠或结肠有病变者。 4.全身或泌尿系统仍有进行性结核者。 术前准备 除与输尿管乙状结肠吻合术相同外,还需注意术前先行驱蛔。 麻醉 连续硬膜外麻醉或连续腰麻。 手术步骤 回肠膀胱扩大术 1.切口 自耻骨联合起到耻骨联合和脐部中点,然后折向右上到脐和髂前上棘的中点图1
9、 。 2.游离回肠 开腹后,在距回盲瓣15cm处选择一段血运良好、长约15cm的回肠予以切断游离图1 。游离肠袢以生理盐水与1%新霉素溶液反复冲洗,直至回液清晰。将游离肠袢近端缝合关闭,内层用2-0肠线作全层连续缝合,外层用丝线作浆肌层间断缝合。 3.回肠膀胱吻合 将弯缩膀胱壁不健康的部分切除,剩余部分与游离回肠袢的远端吻合,内层用2-0铬制肠线作粘膜层连续缝合,外层用细丝线间断缝合图1 。吻合口外放香烟引流,自切口下端引出。并从尿道插入留置导尿管,引流膀胱。 4.关闭后腹膜 将游离肠袢置于腹膜外,游离肠袢系膜缘与后腹膜缝合,以免形成内疝。然后,逐层缝合腹壁切口。 乙状结肠膀胱扩大术 1.切口
10、 下腹正中切口,腹膜外分离膀胱;如膀胱太小,不易辨认,可将一金属尿道探子由尿道放入膀胱以助识别。分离范围应超过膀胱上半部。 2.分离输尿管 分离时注意保留其供应血管,以备以后切断并与乙状结肠肠袢吻合。 3.选择与游离乙状结肠肠袢 于中线切开腹膜,提出乙状结肠,选择适当的乙状结肠肠袢,估计该肠袢游离后必须与膀胱吻合时没有张力,而且游离系膜中保存的乙状结肠动、静脉分支应能维持肠袢足够的血运。游离肠袢的长度约15cm,切断肠管,向游离肠腔内注入1%新霉素溶液和生理盐水,反复冲洗,直至回流液清晰为止图2 。 4.恢复肠道连续性 于游离肠袢的左侧,将乙状结肠的近端与远端吻合,以恢复其连续性图2 。吻合前
11、,应将两断端附近的脂肪垂剥离,以免嵌入吻合口影响愈合,形成粪瘘。 5.切除病变膀胱 将输尿管在近膀胱处切断,用8号输尿管导管自断端插入肾盂,引开尿流,术后还可作为输尿管结肠吻合处的支架引流。切除膀胱的后上部,尽可能切除病变组织,使剩余的膀胱呈一碟形,以减少术后吻合口狭窄的机会图2 。 6.吻合游离乙状结肠袢和膀胱后壁 将游离乙状结肠肠袢远端与膀胱作对端吻合,先用细丝线间断缝合吻合口的后壁外层,然后用2-0铬制肠连续缝合后壁的粘膜层。前壁留待输尿管与游离乙状结肠肠袢吻合后缝合。 7.吻合输尿管和游离乙状结肠 将输尿管与乙状结肠肠袢作粘膜下隧道法吻合。在结肠带上作长约34cm的粘膜外纵切口,形成隧
12、道图2 ,将输尿管从隧道远端的粘膜小切口放入肠腔,由乙状结肠肠袢与膀胱吻合口未缝合的前壁拉出,然后作输尿管断端与肠粘膜切口的端侧吻合图2 。再缝合隧道壁以包埋输尿管于隧道内。在膀胱前壁或肠袢前壁另作一小切口,将输尿管导管经此切口拉出并引流到腹壁外,小切口周围用肠线缝合并固定导管图2 。另外,再从尿道插入留置导尿管,引流膀胱。 8.吻合游离乙状结肠肠袢和膀胱前壁 将乙状结肠袢与膀胱吻合口的前壁缝合,粘膜层用2-0铬制肠线连续缝合,外层用细丝线间断缝合图2 。 9.关闭游离乙状结肠肠袢近端 用2-0铬制肠线将游离乙状结肠肠袢近端作全层连续缝合。从留置导尿管注入生理盐水,检查各缝合口有无漏水。 10
13、.固定肠袢、引流、缝合 用细丝线缝合乙状结肠系膜上的缺口,将结肠袢固定于后腹壁,以防肠袢扭转。然后,缝合后腹膜,将乙状结肠肠袢膀胱的吻合口置于腹膜外。冲洗创面,耻骨后间隙放香烟引流,与输尿管导管同自切口下端引出。最后,逐层缝合腹壁切口图2 。 术中注意事项 以上两种手术均需注意下列事项: 1.肠膀胱扩大术最适用于良性的膀胱病变,如结核性挛缩膀胱等。术中应将病变的和无收缩能力的膀胱壁切除,以防尿漏及吻合口破裂。 2.游离肠管不宜过长,其长度应不超过15cm,过长可使尿液郁积,肠管膨胀,肠管与尿液的接触面过大,以致发生血液化学改变。 3.如输尿管原有狭窄,引起回流和肾盂、输尿管积水,应移植狭窄部近
14、端的输尿管,输尿管不宜分离过长,以免坏死、扭转。 4.肠膀胱吻合口宜大,以防术后收缩狭窄。 5.采用回肠时,在小儿应在耻骨上“膀胱”放蕈状导管引流,以免大量粘液将导尿管堵塞;采用结肠时,应放输尿管导管引流肾盂,经结肠肠袢或膀胱前壁引出。 6.全部吻合口应尽量置于腹膜外,以减少腹膜炎并发症的机会。 7.肠膀胱吻合方式很多图3。其中,t形吻合者,排尿时远端有残余尿;环形吻合者,也有大量残余尿;猫尾形吻合者,排尿作用较好;扇形吻合者,效果最好。 术后处理 1.禁食12日。肠蠕动恢复后进流质饮食。 2.术后保证膀胱导尿管通畅,应每日用生理盐水冲洗膀胱,维持膀胱排空1周以上。 3.应用抗生素。如原发病为
15、结核,术后还应用抗结核药物。 4.注意避免经输尿管引流肾盂的输尿管导管脱出体外,或管腔被粘液堵塞。术后79日拔除。 5.香烟引流于术后23日拔除。 回肠膀胱术 08-03-07 17:05:06 39 关键词:手术 健康谚语 回肠膀胱术 回肠膀胱术的基本优点是:回肠膀胱分流能很快将尿液由肾脏和输尿管引入承接袋,因分流肠道短,使尿与该肠道接触的时间短暂。与输尿管乙状结肠吻合术相比,电解质紊乱轻微,尿路感染的发病率较少。因此,回肠膀胱分流术已成为公认的优选手术方法。 下腹横切口 游离右侧盲肠和回肠末段并游离左侧乙状结肠 在腹主动脉分叉正中处的后腹膜开一窗孔 在骨盆缘以下34cm处切断输尿管 将两输
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