入院病例书写格式.docx

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1、入院病例书写格式入院病历书写格式 佚名 入院病历 姓名 性别 年龄 婚姻 籍贯 民族 部别 职业 住址 入院日期 记录日期 病史叙述者 主诉 现病史 过去史 系统复习 传染病史。 呼吸系统。 循环系统。 消化系统。 泌尿生殖系统。 造血系统。 内分泌及代谢障碍疾病。 运动系统疾病。 神经系统。 外伤及手术史。 个人史。 家族史。 体格检查 体温 脉搏 呼吸 血压 一般状况发育，营养，意识，体位，面容与表情。皮肤、粘膜色泽，弹性、温度与湿度，皮疹、蜘蛛痣、皮下出血、水肿、溃疡、疤痕、皮下结节或肿块。肿大淋巴结的部位、大小、数目、硬度、压痛、移动度、局部有无瘘管、瘢痕。 头颅外形、压痛、肿块、头皮

2、，小儿的囱门大小。 眼 眉毛，眼睑，眼球结合膜，瞳孔，视力。 耳分泌物，乳突压痛，听力、耳廓牵拉痛。 鼻畸形，分泌物，鼻阻、出血、副鼻窦压痛，鼻翼煽动。 口腔气味，唇，口腔粘膜，舌，扁桃体，悬雍垂，咽部喉有无声音嘶哑。 颈部外形，强直，颈动脉搏动，颈静脉怒张，肝颈静脉回流征，甲状腺、气管位置。 胸部外形，胸壁。 肺脏 视诊 呼吸运动。 触诊 呼吸动度，语颤，胸膜磨擦感、皮下气肿的握雪感。 叩诊 叩诊音，肺下界及其移动度。 听诊 呼吸音的性质，强度。异常呼吸音，罗音，胸膜摩擦音，语音传导。 心脏 视诊 心前区隆起，心尖搏动，异常的搏动。 触诊 心尖搏动，心前区搏动，细震颤及心包磨擦感。 叩诊 浊

3、音界 右 肋间 左 听诊频率与节律，心音，杂音，心包磨擦音，心肺性杂音。 外周血管体征 视诊 毛细血管搏动、充盈度。 触诊 节律，动脉壁的紧张度，强度，异常脉 听诊 射枪音，杜氏双重音，静脉营营音。 腹部 视诊 腹壁紧张度、压痛及反跳痛，包块、肝脏、脾脏及肾脏，胆囊，膀胱。 叩诊 肝浊音界，液波感，移动性浊音、脾浊音区，膀胱，叩击痛。 听诊 肠鸡音，振水音、血管杂音、肝脾区磨擦音。 外生殖器与肛门 一般由专科检查。 男性 发育情况，阴茎包皮，睾丸、附睾，精索、鞘膜积液。 女性 必要时，由妇科医生检查。 肛门 痔、肛裂、脱肛、肛瘘、肛门周围脓肿。直肠指诊。 脊柱与四肢畸形、运动障碍、压痛、叩击痛

4、、关节，杵状指，匙状甲。静脉曲张，手指震颤，水肿，肌肉萎缩。 神经系统生理反射两侧正常。减弱或消失、亢进。病理反射阴性、可疑、阳性。脑膜刺激征阴性、可疑、阳性。必要时作运动、感觉及神经系统其他检查。 专科情况外科、妇科、眼科、耳鼻喉科、皮肤科、神经内科等病人，需写专科情况。 实验室检查 血 尿 粪 X线检查 其他检查 小 结 用100300字左右简明扼要地综合病史要点，阴性体检结果，重要的阴性结果及有关的化验及特殊检查结果。 诊疗计划 初步诊断 1. 1.(本科主要疾病) 2. 2.(本科次要疾病) 3. 3.(他科疾病) 住院医师签名/实习医师签名 最后诊断 1.(本科主要疾病) 2.(本科次要疾病) 3.(他科疾病) 住院医师签名/实习医师签名