会诊申请单模板.docx
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会诊申请单模板XX医院远程医疗会诊申请单 申请单位: 病历号: 病人姓名: 性别: 年龄: 民族: 工作单位: 病史摘要: 婚否: 目前诊断与处理: 申请会诊目的: 申请会诊单位: 申请会诊专家: 科别: 申请医生: 固定电话: 申请日期: 移动电话: 时间类型: 会诊类型: 注:医生在填写远程会诊申请单的时候,请同时填写一份电子版申请单以方便资料传送。
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