产科术后肺栓塞浅谈.docx

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1、产科术后肺栓塞浅谈产科术后肺栓塞浅谈 肺栓塞是内源性或外源性栓子堵塞肺动脉或其所属分 支而引起肺循环障碍的临床病理生理综合症，孕产妇肺栓塞较同龄非孕妇女发病率高5倍。术后肺栓塞主要是因骨盆和下肢深静脉血栓造成的，本病发病率高，误诊率高，病死率可达20%30%，正确及时诊治后病死率可降至2%8%。主要急救手段为对症治疗、抗凝、溶栓，必要时手术治疗。妊娠合并肺栓塞是孕产妇死亡的主要原因之一。随着医学的发展，孕产妇死亡率显著下降，但妊娠合并肺栓塞的死亡率则明显上升。现将我院一例剖宫产术后肺栓塞病例报道如下。 典型病例：患者40岁因“妊娠38周，羊水过多”入院，经产妇，孕妇自觉胸闷气喘夜眠差，入院时生

2、命体征平稳，心肺肝脾肾外阴体检正常，但腹部高度膨隆，全身浮肿，B超提示羊水液平13厘米，心电图正常。入院当晚胎膜自破，羊水流出4000ml余，考虑病人羊水过多胎膜早破且为高龄产妇，若选阴道试产可能会发生脐带脱垂导致胎儿窘迫新生儿窒息死亡，遂行剖宫产术，手术顺利新生儿健康，术后安全返回病房。术后第一天患者生命体征平稳，未诉特殊不适，术后34小时病人下床活动，突然晕倒呼吸困难伴面色四肢苍白，口唇紫绀，呼之不应，测血压70/30mmhg,呼吸10次/min心率40次/min，律不齐，血氧饱和度50%，立即强心升压、胸外按压、机械通气等治疗，30分钟后心率渐上升至70次/分，血压上升至90/60mmH

3、g,心电图示窦性心律，低电压，查D二聚体高达6.51mg/L,床旁胸片示两肺门影浓，右肺内带可见絮片状阴影，多科会诊诊为剖宫产术后肺栓塞，90分钟后给予尿激酶溶栓,30小时后因病情重转至综合医院ICU进一步治疗，4天后终因二次肺栓塞和多脏器功能衰竭死亡。 +讨论 肺栓塞相对于剖宫产其他并发症如产后出血、子宫腹壁切口感染、羊水栓塞、DIC等发病率低，据统计为0.09%0.70%，但病死率高，有20%30%发生猝死，若早期发现确诊， 1 经过充分治疗后病死率可降至2%8%，故提高对肺栓塞的认识，正确、及时、有效的护理预防措施可减少肺栓塞的发生，加强早期临床症状的观察，早期诊断和及时治疗对恢复心肺功

4、能，降低死亡率至关重要。 11.肺栓塞的高危因素 高凝状态、静脉血流瘀滞和血管损伤是经典三联好发因素，另外还有术后卧床增多，活动减少，体形肥胖、高龄、合并妊娠期高血压疾病等均为静脉血栓形成的危险因素。 2.肺栓塞的临床表现 2早期肺栓塞的症状和体征并没有特异性。临床上可以见到的症状：如呼吸费力、急促、烦躁、出汗、胸痛、胸闷、心慌、脉快、低血压、心衰、咳血、晕厥、心电图改变、肺部阴影等等，这些表现是由于栓塞形成以后导致肺血流减少，肺的生理功能受损，各主要脏器尤其是心、脑供氧减少，影响到心脑的功能。但由于栓子的大小、多少不同而临床表现差异显著。小范围的肺血管栓塞可能只有暂时的呼吸困难，而大范围的肺

5、栓塞病人可以在数分钟至数小时内突然死亡。 3.肺栓塞的辅助检查 3.1胸片 可见肺不张和胸腔积液，肺门有块状或弥散的阴影，但30%的肺栓塞病人胸片正常3。 3.2心电图检查 肺栓塞患者心电图缺乏足够的特异性，典型的肺栓塞心电图为右心室负荷加重的表现，通常显示心动过速，在大面积的肺栓塞时可显示“S1、Q3、T3”图形，即导联可见宽大的S波，导联出现Q波和T波倒置，以及右束支传导阻滞3。 3.3 D二聚体 通常其正常值为5mg/L,肺栓塞时D-二聚体异常升高,常20mg/L,甚至达80mg/L以上,对诊断有较大帮助。目前认为检测D-二聚体诊断肺栓塞的敏感性为98%,特异性2 约为30%,其值90m

6、mHg,可排除肺栓塞。 3.5螺旋CT增强扫描 有条件者可选作螺旋CT增强扫描,肺栓塞时可见斑片状高密度影,增强后可见肺动脉段充盈缺损,这是近年来发展起来的影像学新技术,采用特殊技术进行CT肺动脉造影(CTPA),对肺栓塞的诊断有决定意义,可清晰显示血栓的部位、形态、与血管壁关系及内腔受损情况。CT肺动脉造影阳性率高达80%90%,其最大优点为无创、诊断率高,对急症更有价值,目前已代替常规的肺动脉造影。 53.6肺动脉造影 可显示血管腔内充盈缺损,肺动脉截断现象,某一区域血流减少。此种方法曾被视为肺栓塞诊断的金标准,可以确定肺栓塞诊断的位置和范围,同时测量肺动脉压力。是一个直观、客观的诊断方法

7、,可检到直径小至05cm的血管, 由于该方法是一种有创性检查技术,目前已被螺旋CT被替代。 4.肺栓塞的急救 需要多科协作，除吸氧、止痛、纠正休克和心力衰竭以及舒张支气管等对症治疗措施外，特殊治疗包括抗凝、溶栓和手术治疗2。 4.1抗凝治疗 其目的是预防血栓扩展及再栓塞 一旦明确诊断,应立即开始肝素治疗。对高度怀疑肺栓塞者在放射诊断报告未出来以前,即应根据经验注入首剂肝素,迟疑将招致严重后果。也可选用低分子肝素,它是一种新型抗凝药物,在治疗及预防血栓形成中已逐渐取代肝素,它既可避免一些肝素引起的并发症,如出血、血小板减少、骨质疏松等,又不影响出凝血时间。 3 4.2溶栓治疗 首选尿激酶，在给药

8、前半小时先肌内注射异丙嗪25mg,静脉滴注地塞米松255mg,以预防副反应(出血、寒战、发热等)。治疗结束后可继续静脉滴注低分子右旋糖酐,以防血栓再形成。但在溶栓过程中,可诱发产科出血,主要是子宫腔、子宫切口和腹壁切口出血,，注意监测凝血功能和出血量。 4.3手术治疗 多选用肺动脉血栓摘除术,对急性肺血栓栓塞有下列情况之一者,应积极在体外循环下行肺动脉取栓术。(1)肺动脉栓塞后有明显的循环呼吸功能障碍,血压90mmHg,尿量 20mL/h,PaO250%。(5)因肺动脉栓塞突发心脏骤停。 5.预防 肺栓塞病死率高达20%40%,1/3病例可发生猝死，故重在预防。有高危因素的孕产妇如高凝状态、静脉淤滞、血管损伤、体型肥胖、高龄的孕产妇, 尤其是有下肢深静脉血栓形成者，推荐早期下床。如果术后1-2天早期活动下肢，可以减少血栓的形成。我们作为医生，“早下床”挂在嘴边容易，如果病人说疼，拒绝呢？可以耐心一点，做到：告诉病人他的风险；了解他为什么不想下床；给与“安慰剂”或最低级别的止疼药，然后鼓励病人。对既往有栓塞病史的孕产妇,应在孕早期、中期给予肝素治疗,使体内凝血活酶时间延长15倍,以防止肺栓塞的发生。对下肢深静脉血栓所致肺栓塞者,为预防再次脱落引起肺栓塞复发,可经右颈动脉穿刺,植入下腔静脉血栓滤器,但滤器处血栓形成发生率高达16%,因此术后需长期抗凝治疗。 4