高血压用药一览.ppt

《高血压用药一览.ppt》由会员分享，可在线阅读，更多相关《高血压用药一览.ppt（41页珍藏版）》请在三一办公上搜索。

1、高血压诊断与治疗,血压水平的定义和分类,注：当收缩压与舒张压属不同级别时，应该取较高的级别分类。,心血管危险水平分层,血压(mmHg)1级2级3级SBP 140 159或 SBP 160 179或 SBP180或DBP 90 99 DBP 100 109 DBP110I无其它危险因素低危中危高危II12个危险因素中危中危很高危III3个危险因素高危高危很高危或靶器官损害或糖尿病IV并存临床情况很高危很高危很高危,其它危险因素和病史,用于危险性分层的危险因素,收缩压和舒张压水平(1-3级)男性55岁女性65岁吸烟总胆固醇5.72mmol/L(220mg/dl)糖尿病早发心血管病家族史(发病年龄男

2、55岁，女65岁),低危 15%中危 15%-20%高危 20%-30%极高危 30%,心血管危险分类,高血压患者临床评价,评价血压水平排除或诊断继发性病因评价靶器官损害及其严重程度评价其它心血管危险因素和影响预后与治疗的临床病症,高血压危象,严重高血压（3级）SBP180和/或 DBP110mmHg 难治性高血压 BP180/100mmHg 至少3种药物联合治疗 急进性高血压 DBP120mmHg 眼底镜检：3级,2）病因的寻找（RAS的作用）1：确定血钾值 a：高血压，血钾正常，可除外原醛、继发性醛固酮增多症、皮质醇增多症、肾分泌瘤 b：60岁高血压伴随血钾正常，多见于低 肾素型原发性高血

3、压2：确定血浆肾素质（RAS）,1）高血压+肾素(PRA)（1）血钾正常 肾素 肾实质性高血压（肾动脉PRA测定）单侧PRA肾血管性高血压（肾动脉狭窄）双侧PRA慢性双侧肾脏病（慢性 肾小 球肾 炎、慢 性肾盂肾炎）嗜铬细胞瘤伴VMA、血糖、血 儿茶酚 胺、CT可确诊 服避孕药物引起高血压 高肾素型原发性高血压（除外以上）（2）血钾 Ald 肾素分泌瘤伴Ald肾上 腺扫描，或B超确诊,2）高血压+PRA,(1)血钾正常、Ald正常低肾素型原发性高血压(2)血钾、Ald原醛 3）高血压+PRA正常，无其它异常正常肾素型原发 性高血压 原发性醛固酮增多症（肾上腺皮质）嗜格细胞瘤（PHEO）（肾上腺

4、髓质）肾素瘤（肾实质）,靶器官损害,左心室肥厚(心电图、超声心动图或X线)蛋白尿和/或血浆肌酐轻度升高至106-177mmol/L(1.2-2.0mg/dl)超声或X线有动脉粥样硬化斑块证据(颈、髂、股或主动脉)视网膜动脉广泛或局灶性狭窄,并存的临床情况,脑血管疾病缺血性卒中脑出血短暂性脑缺血发作,心脏疾病心肌梗死心绞痛冠状动脉血运重建充血性心力衰竭,肾脏疾病糖尿病、肾病肾功能衰竭(血肌酐177mmol/L或2.0mg/dl),血管疾病主动脉夹层症状性动脉疾病,重度高血压性视网膜病变出血或渗出视乳头水肿,II型DM,高胰岛素血症,肥胖,钠潴留,心房利钠肽,高血压,1型DM,？肾动脉狭窄,基因（

5、原发性）,细动脉硬化症,神经调节,交感神经输出,儿茶酚胺,血管反应性,AII,肾素血管紧张素系统,钠潴留,-肾病（MAU）,高血压的发病机制:遗传与环境因素共同参与,危险性分层的绝对危险与降压治疗的绝对效益,血管紧张素 I,动力学改变,非-动力学改变,动力学改变,非-动力学改变,血管收缩 肾血浆流量 肾小球内压,血管扩张BP,钠/水重吸收醛固酮TGF-细胞外基质PAI-1M 激活,肾脏发育 细胞增殖抗纤维化效应压力性利钠NOPGE2PGF2,动力学改变,非-动力学改变,血管扩张肾血浆流量肾小球内压,蛋白尿 ECM 降解 M 浸润,血管紧张素原,血管紧张素 II,I 型受体,II 型受体,缓激肽

6、P物质脑啡肽,无活性片段,肾素,ACE,旁路系统,胰蛋白酶组织蛋白酶,实验室检查指标,常规尿常规血糖、血胆固醇、血钾、血肌酐ECG RAS 选择血LDL-C、HDL-C、TG血尿酸血浆肾素活性、醛固酮尿儿茶酚胺心脏超声、血管超声、肾脏超声动脉壁弹性指标,降压治疗的实施过程,对高血压患者临床评价后，首先进行危险性水平 分层(低危、中危、高危、很高危)所有患者都应采用非药物治疗措施制定降压药治疗计划，确定血压控制目标值很高危、高危患者：开始药物治疗中危：随访监测3-6个月，如果血压仍然升高开始药物治疗低危：随访监测6-12个月，如果血压仍然升高开始药物治疗治疗随访，调整治疗方案,血压控制目标值,高

7、血压患者1g/24h，125/75mmHg降糖目标：FBS应控制在5.1-6.1 mmol/L;餐后2小时血糖应控制在7.0-8 mmol/L;HbAic应控制在6.0-7.0%,膳食中，低盐(25戒烟,高血压的非药物治疗,降压药物,利尿剂-阻滞剂-阻滞剂钙拮抗剂ACE抑制剂血管紧张素II受体拮抗剂固定剂量复方降压制剂,各类降压药物逆转LVH疗效比较,利尿剂,左心室重量指数的变化（%）,-阻滞剂,钙拮抗剂,ACE抑制剂,13%,9%,6%,7%,除直接血管扩张剂外，各类降压药都有逆转LVH功效，其程度不同,经治疗时间校正的均值和95可信限*P0.01，不同药物之间P0.10，不同类型药物之间S

8、chmieder et al,JAMA.1996;275:1507-1503.,高血压合并冠心病的防治,A阿司匹林(Aspirin)抗心绞痛(Anti-angina)B 受体阻滞剂(BBlocker)血压控制(BP control)C降低血胆固醇(Cholesterol Lowing Drugs)戒烟(Cigarette Smoking Quiet)D控制饮食(Diet Control)控制糖尿病(Diabetes Control)E教育(Education)运动(Exercise),降压药物的选用原则,各种降压药均可用于DM病人，但需认真考虑 其利弊，选择那些对血糖、血脂及对DM并发 症负面

9、影响较小的药物。,患者如不能耐受ACEI可选用ARB。,首选的有ACEI、ARB、钙拮抗剂，需要时可 加用小剂量利尿剂和-B。,不同类型降压药的优先治疗指征,利尿剂心力衰竭糖尿病老年患者收缩期高血压阻滞制心绞痛心力衰竭心肌梗死妊娠快速性心律失常糖尿病ACE抑制剂心力衰竭或左室功能不全心肌梗死糖尿病性肾病钙拮抗剂心绞痛周围血管病老年患者收缩期高血压 阻滞剂前列腺肥大糖耐量异常ARBACE抑制剂咳嗽心力衰竭,合理的配伍,ACEI/ARB与利尿剂,钙拮抗剂与b-阻滞剂,ACEI与钙拮抗剂,利尿剂与b-阻滞剂,a-受体阻断剂与b-阻滞剂,针对肾功能不全和/或糖尿病患者的降压意见,血压超过降压目标15/

10、10mmHg Scr1.8mg/dL,血压超过降压目标15/10mmHg Scr1.8mg/dL,ACE抑制剂/噻嗪类利尿剂,ACE抑制剂+襻利尿剂,血压仍不能达到目标(130/80mmHg),加长效钙通道阻滞剂(增加至中等剂量),若达标，转而用固定剂量的联合制剂,ACEI/利尿剂；ACEI/CCB,SLIDE:,27,SLIDE:,28,1.SBP160和DBP90mmHg2.三种药物联用六周无效3.排除继发性,顽固性高血压,顽固性高血压的原因,未发现继发性因素(如肾脏和内分泌)不坚持治疗继续服用升高血压药物(如非甾体类止痛药)生活方式改良失败体重增加酗酒体循环负荷增加不适当的利尿治疗进行性

11、肾功能不全高钠盐摄入,顽固性高血压治疗方案,-B+双氢克尿噻+钙拮抗剂-B+双氢克尿噻+ARB-B+双氢克尿噻+钙拮抗剂+ACEI仍无效，袢利尿剂替代双氢克尿噻ACEI+双氢克尿噻或 袢利尿剂ACEI+钙拮抗剂+双氢克尿噻或袢利尿剂,病例资料1）：患者男，51岁。吸烟25年，每日一包2）：主因头晕5月，当时测血压200/120mmHg,用洛汀新10mg QD，硝苯地平10 mg BID,血压150-160/90-100mg.。3天前头晕加重收入院3）：其父有高血压，死于脑溢血。4）：入院查体 BP150/105mmHg。P67次/分。心肺无异常发现，腹部未闻血管杂音。,实验室检查B超（1）左肾

12、上腺实性肿物（2.7*2.1cm）（2）左颈动脉膨大处硬斑，左颈内动脉内膜不规则增厚。CT：左肾上腺结节阴影1.3cm.，肾上腺瘤可能。,测定值 正常值 血钾3.64mmol/L(3.5-5.5mmol/L）RAAS检查 肾素6.13ng/ml（卧0.07-1.51 13ng/ml）血管紧张素82.6pg/ml（卧15-97pg/ml）醛固酮5pg/ml（卧60-173.9）,儿茶酚胺 测定值 正常值 24小时尿(ug/24h),NE（去甲肾上腺素）24.3 20.4E（肾上腺素）6.1 5.7DA（多巴胺）210.4 187.4血(pg/ml)NE 1877.3 938.7E 312.9 1

13、99.1 DA 395.1 324,28.6+11.984.08+2.34225.76+104.83276.50+81.3102.76+60.4155.36+73.5（）,内科用药 2001年 14/11-25/11 26/11-30/11 洛汀新 10mg Qd 高特灵 2mg QN 拜心同 30mg Qd 倍它乐克 25mg Bid 寿比山 2.5mg Qd 外科用药（11/12-6/1）竹林胺10-20-40mg Tid(26/12-6/1)+心痛定10 mg Tid,术前 诊 断 1）：左肾上腺肿物 2）：继发性高血压,手术治疗（2002年7/1）左肾上腺肿物切除手术，术中见肿物1厘米，光滑边缘清。病理报告：（左）肾上腺皮质增生伴随质增生。术后未用降压药，术后第1-5天，血压120/80mmHg，术后第5天血压150-160/100-80mmHg,于15/1出院。,院后血压在160/90-100出mmHg,用降压药效果不好，经肾动脉造影提示右肾动脉狭窄75%，并安放支架后，血压维持120-110/70-80 mmHg至今，未再服药。,最后诊断1）：左肾上腺增生2）：右肾动脉狭窄 3）：继发性高血压,问题：1）肾上腺的异常与高血压关系？2）对同时并存的不同继发性高血压如何 鉴别？3）怎样分析RAAS中肾素、血管紧张素，醛固酮及 血，尿儿茶酚胺？,Thank you,