高血压合并冠心病、糖尿病.ppt

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1、关注高血压合并冠心病、糖尿病患者的心脑血管获益,临床常见的高血压高危人群,高血压患者常合并有冠心病,血压升高是冠心病发病的独立危险因素高血压患者患动脉粥样硬化风险较血压正常者高34倍冠心病的发病率和死亡率均随血压升高而增加,第7版内科学2005中国高血压防治指南,高血压促进动脉粥样硬化发生及进展,高血压,阶段性血管扩张,动脉粥样硬化,血管平滑肌细胞死亡,内皮细胞损伤,血管通透性增加,.高血压/刘力生主编。人民卫生出版社，2001，第1版,平均10位高血压合并冠心病患者10年内 至少有3位发生心脑血管事件,高血压患者合并冠心病患者心脑血管疾病风险增加,2005中国高血压指南,高血压合并冠心病患者

2、是极高危,高血压合并冠心病患者属极高危，其10年冠心病风30%,Journal of Hypertension.2007,25,11-5-11872005中国高血压防治指南,极高危,若未达到目标血压,若未达到目标血压,增加第3种药物低剂量治疗,2007ESC指南：高血压合并冠心病患者推荐联合治疗,Journal of Hypertension.2007,25,11-5-1187,CCB拥有最多的联合治疗方案,J Hypertens.2007,25,11051187,实线代表普通高血压人群首选的联合用药;方框表示经对照干预试验证明此类药物有益,噻嗪类利尿剂,ARB,ACEI,-阻滞剂,-阻滞剂,

3、钙拮抗剂,2007 ESC/ESH高血压指南,Nissen et al.JAMA.2004;292:2217-2226.,安慰剂 655588 558525488络活喜663623599574535,累积心血管事件率*,安慰剂,络活喜,络活喜显著降低冠心病患者心血管事件风险,随访(月),各时期存在危险性人数,HR(95%CI):0.69(0.54-0.88),P=0.003,依那普利,19%,15%,P=0.16,P=0.10,P=0.003,危险降低,31%,*心血管死亡,非致死性心肌梗死,心脏骤停行复苏术,冠状动脉血运重建术,因心绞痛住院,因充 血性心力衰竭住院,致死性/非致死性脑卒中或短

4、暂脑缺血发作,任何新发外周血管疾病.,络活喜显著减少冠心病患者心血管事件风险达31%,ALLHAT冠心病亚组：络活喜组累计CHD发生率与赖诺普利组相似,0.200.150.100.050.00,0 1 2 3 4 5 6 7,基线有CHD(n=4472),氨氯地平赖诺普利,一级终点事件发生时间（年）,赖/氨 1.06(0.99-1.32)0.69,RR(95%Cl)P 值,累计CHD 发生率,0.200.150.100.050.00,0 1 2 3 4 5 6 7,基线无CHD(n=13492),氨氯地平赖诺普利,赖/氨 0.98(0.88-1.13)0.78,RR(95%Cl)P 值,络活喜

5、在高血压冠心病患者中疗效与ACEI相似,一级终点事件发生时间（年）,Frans H.H.Leenen et al.Hypertension.2006;48:374-384.,ACTION：硝苯地平控释片未减少冠心病患者心梗,Philip A Poole-Wilson,et al.Lancet 2004;364:84957,William J.Elliott et al.Circulation 2006;113:2763-2772,并非所有CCB均符合降压带来心脏获益的规律,冠心病的相对风险比,CCB与对照药物收缩压差值(mm Hg),ACTION,NORDIL,INSIGHT,STOP-2-A

6、,STOP-2-C,ALLHAT-A,ALLHAT-D,INVEST,CONVINCE,ASCOT,VALUE,Syst-Eur,Syst-China,IDNT-pbo,IDNT-Irbe,-5 0 5,10 15,0.50,0.75,1.00,1.25,1.50,降压未带来相应获益区,络活喜新旧适应症比较,临床常见的高血压高危人群,平均10位高血压患者有2位患有糖尿病。10位糖尿病患者有5个患有高血压 86%糖尿病患者死于心血管疾病，冠心病约占50%,糖尿病是冠心病的等危症,中国高血压防治指南；Carlos Arauz-Pacheco,et al.Diabetes Care.2002;25:

7、134-147;中国糖尿病防治指南,高血压伴糖尿病患者心血管风险显著增加,美国第三次健康和营养评估调查(NHANES III)显示：71%的高血压患者伴糖尿病,同时患有糖尿病和高血压的患者，心血管疾病风险倍增于无糖尿病的高血压患者,高血压,高血压+糖尿病,心血管疾病风险,ADA ACC diabetes and cardiovascular disease review,高血压合并糖尿病患者是高危或极高危,高血压合并糖尿病的患者属于高危或极高危，其10年心脑血管风险20%30%，甚至超过30%,Journal of Hypertension.2007,25,11-5-11872005中国高血压

8、防治指南,高危,极高危,络活喜降低高血压合并糖尿病患者心血管事件,IDNT,Cardiovascular Outcomes in the Irbesartan Diabetic Nephropathy Trial of Patients with Type 2 Diabetes and Overt Nephropathy,高血压伴2型糖尿病肾病患者的降压研究,0,9,8,7,6,5,4,3,2,1,发生心肌梗死的患者比例(%),安慰剂,(n=569),厄贝沙坦,(n=579),络活喜,(n=567),P=0.021,络活喜显著降低高血压伴2型糖尿病肾病患者心肌梗死风险,危险降低,42%,络活喜

9、显著降低高血压伴2型糖尿病肾病患者心肌梗死相对风险达42%,N Engl J Med.2001,345:851-60,ASCOT-BPLA发表结果(Lancet杂志),ASCOT-糖尿病亚组发表结果(Hypertension杂志),2005年,2008年,研究进程,比较络活喜ACEI VS 阿替洛尔利尿剂对高血压伴2型糖尿病患者的作用,欧洲最大的高血压研究糖尿病亚组,糖尿病亚组研究设计,Dahlof B,Sever P,et al.Lancet.2005;366:895-906.,络活喜10 mg+培哚普利 4-8 mg,络活喜5mg,络活喜10mg,络活喜10 mg+培哚普利8 mg+多沙唑

10、嗪GITS 4-8 mg,阿替洛尔100 mg+苄氟噻嗪2.5 mg+多沙唑嗪GITS 4-8 mg,糖尿病患者5137例,降压至130/80(DM),2565例,2572例,络活喜为基础治疗显著降低糖尿病亚组患者心血管风险,患者人数,络活喜组,阿替洛尔组,2565 2442 2341 2243 2162 1833,2572 2448 2347 2224 2113 1793,时间(年),总心血管事件及操作发生率(%),Journal of Hypertension 2008,26:21032111,络活喜为基础治疗显著降低糖尿病亚组患者各心血管终点事件,总的心血管事件和介入,致死和非致死性卒中

11、,非致死性卒中,其他血管重建术,外周动脉疾病,14%,25%,29%,48%,10,20,30,40,50,60,0,57%,P=0.026,P=0.031,P=0.017,P=0.004,P=0.0003,心血管风险降低比率(%),Journal of Hypertension 2008,26:21032111,收缩期高血压患者联合治疗防止心血管事件Avoiding Cardiovascular Events through COMbination Therapy in Patients LIving with Systolic HypertensionKenneth Jamerson,et

12、 al.N Engl J Med 2008;359:2417-28.,研究设计,*Beta受体阻滞剂;alpha受体阻滞剂;可乐定;(襻利尿剂).,添加降压药*,入选,络活喜 5 mg+贝那普利 20 mg,随机分组,贝那普利l 40 mg+HCTZ 12.5 mg,贝那普利 40 mg+HCTZ 25 mg,添加降压药*,络活喜5 mg+贝那普利 40 mg,络活喜 10+贝那普利 40 mg,贝那普利 20 mg+HCTZ 12.5 mg,服药至 BP140/90 mmHg;糖尿病或肾功受损的患者应BP130/80,Jamerson KA et al.Am J Hypertens.2003

13、;16(part2)193A,入选时60%患者合并有糖尿病,主要终点：心血管发病率与死亡率,时间(月),累积事件发生率,HR(95%CI):0.79(0.68,0.92),ACEI/氢氯噻嗪(n=3468),氨氯地平/ACEI(n=3478),383,307,P=0.003,0.00,0.02,0.04,0.06,0.08,0.10,0.12,0.14,0,6,12,18,24,30,36,42,危险降低21%,络活喜/ACEI组高血压合并糖尿病患者心血管事件风险显著降低达21%,Kenneth Jamerson,et al.N Engl J Med 2008;359:2417-28.,络活喜

14、为基础联合方案更多减少高血压合并糖尿病患者心血管事件,络活喜：高血压合并糖尿病患者降压治疗CCB的首选！,更持久降压,有效降低中心动脉压,和缓降压,更平稳降压,更强效降压,更多降低心梗,更多降低卒中,更多降低死亡,更多降低冠心病事件,络活喜：更多心脑获益源自高质量降压,164/95mmHg,19257,5.5年,163/92mmHg,155/88mmHg,146/84mmHg,基线血压,4728,15245,18102,病人数,3.2年,4.2年,5年,治疗时间,1.JAMA.2002;288:2981-2997.2.Julius S et al.Lancet 2004;363:202231.

15、3.Bjorn Dahlof et al.Lancet 2005;366:895906.4.Neil R Poulter et al.Lancet 2005;366:907913.5.Hypertension.2008 Feb;51(2):393-8.6.N Engl J Med 2008;359:2417-28.,络活喜高质量降压：更强效,ALLHAT,VALUE,ASCOT-BPLA,CASE-J,-10,-17.3,-15.2,-27.5,-25.7,-30.0,-28.1,降压幅度(mmHg),-30,-20,-10,0,络活喜,对照药,-11.5,P 0.0001,P 0.001,赖

16、诺普利,阿替洛尔,坎地沙坦,-13.7,-12.9,ACCOMPLISH,11506,145/80mmHg,3年,氢氯噻嗪,缬沙坦,头对头对照研究显示，氨氯地平T/P比值显著高于ARB氯沙坦,62%,55%,P0.05,T/P比值,氨氯地平,氯沙坦,Minami,J.Hypertension,24:1,41 50,络活喜高质量降压：更平稳,65,60,55,50,VALUE研究24小时动态血压亚组(n=695):氨氯地平控制服药后20-24小时血压显著优于缬沙坦,Ole Lederballe Pedersen,et al.Journal of Hypertension 2007,25:7077

17、12,1 6 11 16,21 24,给药后时间(小时),1,0,-,1,-,2,-,3,-,4,两组平均收缩压差值(mmHg),P=0.039,SBP差值2.7mmHg,最后4h氨氯地平更强,络活喜高质量降压：更持久,140,135,130,125,120,115,0 1.0 2.0 3.0 4.0 5.0 6.0,(年),133.9,133.2,125.5,121.2,络活喜组(n=1042),阿替洛尔组(n=1031),外周收缩压:平均差异(AUC)=0.7(-0.4-1.7)mmHg,P=0.2,中心收缩压:平均差异(AUC)=4.3(3.3-5.4)mmHg,P0.0001,收缩压(

18、mmHg),*CAFE研究：2199例来自5个英国ASCOT研究中心的患者，中心动脉压可评估人群为2073例：络活喜为基础的治疗方案组（n=1042）和阿替洛尔为基础的治疗方案组（n=1031），随访4年。,Williams B et al.Circulation 2006;113:1213-1225.,络活喜高质量降压：更有效控制中心动脉压,Norvasc USPI.Adlat CC USPI.PLENDIL(felodipine)USPI.拜新同中国说明书,络活喜：无药物相互作用报道,*数据出自Adlat CC,2007 ESH/ESC高血压指南,单纯性收缩期高血压(老年患者)心绞痛 左室肥厚 颈动脉/冠状动脉粥样硬化 妊娠 黑人高血压,下列情况，CCB是更理想的降压选择,络活喜：用最多的证据奠定了CCB在指南中的地位,指南中引用氨氯地平临床研究高达40处,40处,8处,11处,氨氯地平的研究,硝苯地平控释片研究,非洛地平缓释片研究,0,10,20,30,40,50,