高血压临床诊疗规范.ppt

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1、,高血压临床诊疗规范,我国高血压患病率和流行,地区 北方南方 沿海内地城乡 城市农村民族 高原少数民族性别 男/女=1,高血压:流行病学,与饮食习惯有关与经济文化发展水平呈正相关患病率与人群肥胖程度和精神压力呈正相关,与体力活动水平呈负相关高血压有一定的遗传基础高血压患病率与年龄呈正相关女性更年期前患病率低于男性,更年期后高于男性有地区差异同一人群有季节差异,高血压三率,知晓率 治疗率 控制率 _mmHg 140/90 140/90 140/90 30.2%24.7%6.1%_,年龄组 知晓率 治疗率 规律服药率 治疗控制率人群控制率35-44 61 48 41 38 1845-54 76 6

2、5 53 38 2555-64 81 75 60 35 26=65 80 74 59 27 20合计 77 70 56 33 23,知晓率/治疗情况,1999年中国医院门诊人群高血压抽样调查报告,高发病率,全国进行了3次流行病学调查，我国高血压的发病率一直逐年上升：58-59年 79-80年 91年发病率 5.11%7.73%11.88%发病人数 3000万 5000万 9000万-,高患病率2012年我国成人EH患病率18.8（1.6亿）,病因,原发性高血压是环境因素与遗传因子共同作用的结果我国95%以上高血压患者没有明确病因，称为“原发性高血压”低于5%患者因肾脏或肾上腺疾病导致高血压遗传

3、因子 人群中约35血压变异归于遗传因素环境因素 饮食 缺乏运动 应激 饮酒,病因:,1.膳食因素:高钠的摄入可使血压增高,利尿剂减少体内的钠盐,从而降压。盐敏感与盐不敏感高血压.2.遗传:自发性高血压鼠(SHR)证明:遗传因素的存在3.精神应激:精神高度集中的人容易得高血压,4.肥胖:体重指数(BMI,body mass index)BMI=Kg/m2 正常 BMI 28 超肥胖BMI 30 肥胖引起血压增高的机制为:1.血容量及心排血量的增加 2.肥胖常致胰岛素抵抗,使血压增高,血压,直接机制(自动调节),肾上腺素能机制(，),盐机制(氯化钠),体液/激素机制(血管紧张素II、去甲肾上腺素、

4、内皮素),主要发病机制,Direct,Adrenergic,Salt,Humours,高血压:病理生理机制,高血压的病理生理机制包括诸多因素 全身及局部肾素血管紧张素系统 交感神经系统 胰岛素抵抗 肥胖 动脉硬化 血管活性物质,如一氧化氮及内皮素 内皮功能 激肽释放酶激肽系统 利尿钠肽,高血压危险因素,SBP和DBP 水平PP水平(老年人)年龄(男性 55岁；女性 65岁)吸烟血脂异常-总胆固醇水平 5.0 mmol/l(190 mg/dl)或：LDL-C 3.0 mmol/l(115 mg/dl)或：HDL-C：男性 1.7 mmol/l(150 mg/dl)空腹血糖：5.66.9 mmol

5、/L(102125 mg/dl)腹型肥胖 腰围 102 cm(男性)，88 cm(女性)早发CVD家族史(发病年龄：男性 55岁；女性 65岁),代谢综合征 注意：下列5个危险因素中存在3个-BP130/85 mmHg-HDL-C降低-TG升高-空腹血糖升高-腹型肥胖 表明存在代谢综合征,血压升高是心血管发病的危险因素血压升高是脑卒中发病的最重要危险因素血压升高是冠心病发病的危险因素血压升高增加心力衰竭和肾脏疾病的危险脉压增大是反映动脉弹性差的指标,心血管病发生的其他危险因素,年龄性别吸烟血脂异常超重和肥胖糖尿病和胰岛素抵抗C-反应蛋白缺少体力活动心血管病病史,高血压的诊断评估,明确血压水平鉴

6、别高血压的继发原因通过查找其他危险因素、靶器官损害及伴随疾病或临床情况，评估总体心血管危险,诊断性评估,高血压:定义,高血压是指个体的血压异常升高高血压是一种进行性心血管综合征伴靶器官损害一直以来,舒张压(DBP)被认为是高血压的最重要标志但收缩压升高(SBP)的危险性显著高于舒张压(DBP)升高仅有SBP升高无显著DBP 升高时定义为单纯收缩期高血压不同程度高血压的危险性因患者是否伴有其它危险因素各异,血压水平的定义和分类,分类理想血压正常血压正常高值1级高血压2级高血压3级高血压单纯收缩期高血压(ISH),收缩压(SBP)120120129130139140159160179180140,

7、舒张压(DBP)80808485899099100109110 90,和和/或和/或和/或和/或和/或和,ISH(DBP 90 mmHg)应根据SBP的数值进行分级(1、2、3),不同测量方法对应不同血压标准,明确血压水平鉴别高血压的继发原因通过查找其他危险因素、靶器官损害及伴随疾病或临床情况，评估总体心血管危险,诊断性评估,筛查高血压的继发原因,继发性高血压是由一定的基础疾病引起的血压升高简单筛查包括：临床病史，体格检查及常规实验室检查提示继发性高血压的特征：血压极度升高高血压突然恶化血压对药物治疗反应差,高血压的继发原因（）,肾实质病变 肾脏超声检查 尿中出现蛋白，红细胞，白细胞 血清肌酐

8、浓度肾血管性高血压 体检：上腹部或背部肋角处闻及血管杂音，血管造影是首选诊断方法,高血压的继发原因（）,嗜铬细胞瘤 起源于肾上腺髓质、交感神经节以及体内其他部位的嗜 铬组织，肿瘤间歇或持续释放过多肾上腺素和去甲肾上腺素，多巴胺。罕见，遗传或后天获得 诊断依赖血浆和或尿儿茶酚胺或代谢产物水平的升高 定位检查：或 同位素扫描寻找转移灶或肾上腺以外的肿瘤,高血压的继发原因（）,原发性醛固酮增多症 约为肾上肾腺瘤，为肾上腺增生 临床以长期高血压伴顽固的低血钾为特征 血浆醛固酮与血浆肾素活性比值，,高血压的继发原因（）,柯氏综合征系肾上腺皮质肿瘤或增生分泌糖皮质激素过多所至典型的体形测定尿小时氢化可的松

9、110nmol则高度提示药物诱发的高血压常见的药物：甘草、口服避孕药、类固醇、非甾体抗炎药、可卡因、安非他明、促红细胞生成素和环孢菌素等,明确血压水平鉴别高血压的继发原因通过查找其他危险因素、靶器官损害及伴随疾病或临床情况，评估总体心血管危险,诊断性评估,积极寻找亚临床的靶器官损害,ECG提示LVH(尤其是负荷ECG)或超声心动图提示LVH(尤其是向心性肥厚)超声发现颈动脉壁增厚或有斑块动脉硬度增加血清肌酐轻度升高GFR估计值或肌酐清除率下降微量白蛋白尿或蛋白尿,高血压,亚临床靶器官损害,蛋白尿,左室肥厚,查找亚临床器官损害 心脏,ECG应作为高血压患者的评估部分以判断是否存在LVH、心肌“劳

10、损”、缺血和心律失常推荐超声心动图作为LVH一项更敏感的检查方法；向心性肥厚预后最差。,查找亚临床器官损害血管,超声探测颈动脉内膜中层厚度（）和斑块可能预测脑卒中和心肌梗死的发生价值脉搏波传导速度可检测大动脉硬度(导致老年人发生ISH)踝-肘指数(ABI)低提示外周动脉疾病,寻找亚临床器官损害 肾脏,肾功能不全根据估计的肾小球滤过率(由MDRD公式计算而得，需要年龄、性别、种族和血清肌酐)进行分级CockroftGault公式计算肌酐清除率，需要年龄、性别、体重和血清肌酐 两公式均有助于检测轻度肾脏损害尿蛋白由试纸测定；试纸检查(-)的患者应采用点尿样(spot urine)确定是否存在微量白

11、蛋白尿,查找亚临床器官损害大脑,无症状性脑梗死、腔隙性梗死、微小出血和白质损伤在高血压患者中并不罕见，可经MRI和CT诊断老年认知功能障碍至少部分与高血压有关，对老年高血压患者进行认知功能检查可能有助于鉴别初期大脑损害,影响高血压病预后的因素,2007 ESH/ESC指南血压危险分层,MS：代谢综合征；OD：亚临床器官损害；SBP：收缩压；DBP：舒张压,总的心血管危险分层,血压(mmHg),SBP：收缩压,DBP：舒张压,CV：心血管，HT=高血压，OD=亚临床器官损害，MS：代谢综合征,高血压的治疗,起始降压治疗,高血压的治疗目标,对高血压患者而言，治疗的主要目标为最大程度地降低长期心血管

12、疾病的总体风险。需要对升高的血压本身以及所有相关的可逆性危险因素进行治疗。所有高血压患者的血压应至少降至140/90 mmHg(收缩压/舒张压)以下；如能耐受，还应降至更低。,高血压的治疗目标,对于糖尿病以及高危或极高危患者 如有相关临床疾病(卒中、心肌梗死、肾功能不全、蛋白尿)的患者，目标血压应至少降至130/80 mmHg以下。尽管使用联合治疗，但达到SBP 140 mmHg 可能仍有难度，而达到SBP 130 mmHg则难上加难。对老年患者、糖尿病患者以及心血管疾病患者而言，还应考虑其降压治疗的额外难度。,改变生活方式,所有患者均应适时采取改变生活方式的措施正常高值血压和有其他危险因素的

13、人群也应该改变生活方式的措施，以降低高血压风险改变生活方式应该付诸于实际行动，并有专家支持和定期强化,改变生活方式,改变生活方式可降低血压或心血管风险已得到广泛认可，具体措施应包括：戒烟减重(及维持体重)减少酒精过量摄入 体育锻炼减少盐的摄入增加水果和蔬菜的摄入，减少饱和脂肪酸以及总脂肪的摄入由于对生活方式措施的长期依从性低，加之降压疗效也有很大差异，因此应对接受非药物治疗的患者进行密切随访，以期在必要时及时开始药物治疗,降压药物的选择,降压治疗的主要收益来自于降低血压本身五大类降压药物都可以单独或者联合用于起始降压治疗和维持降压治疗 利尿剂 钙拮抗剂(CA)血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI)

14、血管紧张素受体抑制剂（ARB)-受体阻滞剂（BB),单药治疗与联合治疗,无论使用何种降压药物，单药治疗仅能使少数患者的血压达到目标水平。大多数患者必须应用2种或2种以上的药物以使血压达到目标水平。目前有多种有效且耐受性良好的联合治疗方案。起始治疗可采用单药治疗或2种药物联合治疗(均为低剂量)，随后，如有必要，可增加药物剂量或药物种类。对于血压轻度升高、总体心血管风险偏低或中等的患者，起始治疗可选择单药治疗。对于最初血压为2级或3级、或者总体心血管风险高或极高的患者，最好选择2种药物低剂量联合应用作为起始治疗。,单药治疗与联合治疗,固定联用2种药物可简化治疗，提高依从性。若患者在联用2种药物后血

15、压仍未得到控制，则需要联用3种或3种以上的药物。在无并发症的高血压患者和老年人中，通常应逐渐降压。而在高危高血压患者中，应将血压快速降至目标水平，起始治疗最好选择联合用药并快速调整剂量。,降压治疗：2003年 2007年首选药物,亚临床器官损害 LVH ACEI，ARB，CA 无症状动脉粥样硬化 CA，ACEI 微量白蛋白尿ACEI，ARB 肾功不全 ACEI，ARB临床情况 ISH(老年人)利尿剂，CA 代谢综合征 ACEI，ARB，CA 糖尿病 ACEI，ARB 妊娠 CA，甲基多巴，BB 黑人 利尿剂，CA 青光眼BB ACEI 诱发的咳嗽 ARB,临床事件卒中病史 任何一种降压药物心梗

16、病史 BB，ACEI，ARB心绞痛 BB，CA心衰 利尿剂，BB，ACEI，ARB，醛固酮拮抗剂房颤 复发/预防ARB，ACEI 永久性BB，非二氢吡啶类钙拮抗剂快速型心律失常 BBESRD/蛋白尿ACEI，ARB，袢利尿剂外周动脉疾病 CA,降压治疗：2003 年 2007年首选药物,各种降压药物的适应证之比较,各种降压药物的适应证之比较,降压药物的绝对和相对禁忌证,肾衰高钾血症,妊娠高钾血症双侧肾动脉狭窄,妊娠血管神经性水肿高钾血症双侧肾动脉狭窄,房室传导阻滞(2度或3度)心衰,快速型心律失常 心衰,外周动脉疾病代谢综合征糖耐量异常运动员和体力活动较多的患者慢性阻塞性肺病,哮喘 房室传导阻

17、滞(2度或3度),代谢综合征糖耐量异常妊娠,痛风,单药治疗与联合治疗,无论使用何种降压药物，单药治疗仅能使少数患者的血压达到目标水平。大多数患者必须应用2种或2种以上的药物以使血压达到目标水平。目前有多种有效且耐受性良好的联合治疗方案。起始治疗可采用单药治疗或2种药物联合治疗(均为低剂量)，随后，如有必要，可增加药物剂量或药物种类(图3和4)。对于血压轻度升高、总体心血管风险偏低或中等的患者，起始治疗可选择单药治疗。对于最初血压为2级或3级、或者总体心血管风险高或极高的患者，最好选择2种药物低剂量联合应用作为起始治疗。,单药治疗与联合治疗,固定联用2种药物可简化治疗，提高依从性。若患者在联用2

18、种药物后血压仍未得到控制，则需要联用3种或3种以上的药物。在无并发症的高血压患者和老年人中，通常应逐渐降压。而在高危高血压患者中，应将血压快速降至目标水平，起始治疗最好选择联合用药并快速调整剂量。,2007 ESC/ESH高血压治疗指南：抗高血压治疗策略,2007 ESC/ESH高血压治疗指南：抗高血压药物的联合治疗,合理的选择降压药物治疗,亚临床器官损害：LVH ACEI、CA、ARB无症状的动脉粥样硬化 CA、ACEI微量白蛋白尿 ACEI、ARB肾功能不全 ACEI、ARB临床情况：ISH（老年人）利尿剂、CA代谢综合征 ACEI、ARB、CA糖尿病 ACEI、ARB妊娠 CA、甲基多巴

19、、BB黑人 利尿剂、CA,临床事件：既往卒中 任何降压药物既往心肌梗死 BB、ACEI、ARB心绞痛 BB、CA心力衰竭 利尿剂、BBA、CEI、ARB、抗醛固酮剂房颤复发性 ARB、ACEI 永久性 BB、非二氢吡啶类CAESRD/蛋白尿 ACEI、ARB、襻利尿剂外周动脉疾病 CA,缩写：LVH：左心室肥大；ISH：单纯性收缩期高血压ESRD：终末期肾病；ACEI：血管紧张素转换酶抑制剂ARB：血管紧张素受体拮抗剂；CA：钙拮抗剂；BB：阻滞剂,降压药的不良反应,难治性高血压,难治性高血压原因 未察觉的继发原因 治疗的依从性差 仍在使用升血压的药物 改善生活方式失败 体重增加 中度饮酒 容

20、量负荷过重假性难治性高血压原因 单纯性诊所高血压 病人胳膊较粗时未使用较大的袖带,高血压危象,高血压急症 血压严重升高（BP180/120mmHg)并伴有进行性靶器官功能不全。包括高血压脑病、颅内出血、急性心肌梗死、急性左室衰竭伴肺水肿、不稳定心绞痛、主动脉夹层高血压亚急症 高血压严重升高但不伴靶器官损害,高血压危象治疗,高血压急症 进入监护室，持续监测血压和尽快应用适合的药物 降压目标是静脉输注降压药，1小时使平均动脉压迅速下降，但不要超过25%，在以后的2-6小时内血压降至160/100-110mmHg如果在这样血压水平可耐受和临床稳定，在以后24-48小时逐步降低血压达到正常水平 特殊情

21、况 急性缺血性卒中没有明确临床实验证据要求立即抗高血压治疗 主动脉夹层应将SBP迅速降至100mmHg左右,脑血管疾病患者的降压治疗,在有脑卒中或一过性脑缺血发作病史的患者中，降压治疗可显著降低卒中的复发率，也可降低相关心脏事件的高发风险临床实验证实，获益在很大程度上取决于血压下降本身，因此可使用现有的各种药物和合理的联合治疗方案进行降压降压过程应缓慢、平稳，最好不减少脑血流量,冠心病患者的降压治疗,高血压合并稳定性心绞痛的降压治疗，应选择受体阻滞剂和长效钙拮抗剂发生过心肌梗死患者应选择ACEI和受体阻滞剂，预防心室重构尽可能选用长效制剂，减少血压波动,心力衰竭患者的降压治疗,高血压无症状左心

22、室功能不全的降压治疗，应选择ACEI和受体阻滞剂，应从小剂量开始有心力衰竭症状的患者，应采用ACEI或ARB、利尿剂和受体阻滞剂联合治疗,糖尿病患者的降压治疗,对所有的糖尿病患者均提倡进行积极合理的非药物治疗，2型糖尿病患者尤其应该注意减重和减少盐的摄入目标血压应130/80mmHg，而血压处于正常高值时即应开始应用降压药物进行治疗为使血压降低，可以使用各种有效且耐受性好的药物。常常联用2种或2种以上的药物降压治疗现有证据显示：降压对肾脏具有保护效应延缓肾脏损害的出现及进展,糖尿病患者的降压治疗,肾素-血管紧张系统阻滞剂应为联合治疗的常规组，若此类药物单药治疗即可达标，则首选此疗法出现微量白蛋

23、白尿以及最初血压在正常高值范围内的患者应使用降压药物治疗肾素-血管紧张系统阻滞剂具有明显的减低尿蛋白的效应，应为首选药物因为患者发生体位性低血压的可能性较大，所以也应在直立体位时测量血压,肾功能不全患者的降压治疗,肾功能不全和肾功能衰竭与心血管事件发生风险极高有关。防止肾功能不全进展的两项基本要求：严格控制血压(1 g/d，应更低)；降低尿蛋白水平，使其尽可能接近正常。为了达到目标血压，通常需要联用多种降压药物(包括袢利尿剂)。,肾功能不全患者的降压治疗,肾功能不全和肾功能衰竭与心血管事件发生风险极高有关。防止肾功能不全进展的两项基本要求：a)严格控制血压(1 g/d，则应更低)；b)降低尿蛋

24、白水平，使其尽可能接近正常。为了达到目标血压，通常需要联用多种降压药物(包括袢利尿剂)。,肾功能不全患者的降压治疗,肾功能不全和肾功能衰竭与心血管事件发生风险极高有关。防止肾功能不全进展的两项基本要求：a)严格控制血压(1 g/d，则应更低)；b)降低尿蛋白水平，使其尽可能接近正常。为了达到目标血压，通常需要联用多种降压药物(包括袢利尿剂)。,治疗相关的危险因素,降脂治疗抗血小板治疗血糖的控制,降脂治疗 所有确诊为心血管疾病或患有2型糖尿病的患者均应考虑接受他汀类药物治疗，旨在使血清总胆固醇4.5mmol/L,LDL胆固醇2.5mmol/L，甚至更低 无明显心血管疾病，但心血管事件较高（10年

25、事件发生事件20%）的高血压患者即使基线总胆固醇和LDL胆固醇水平未升高，也应考虑接受他汀类药物治疗,抗血小板治疗有心血管事件病史的高血压患者，若无过高的出血风险，则应进行抗血小板治疗（特别是低剂量的阿司匹林治疗）50岁以上，无心血管疾病病史、血清肌酐中度升高或心血管风险较高的高血压患者也应考虑进行低剂量阿司匹林治疗经研究证实，在上述各种情况下，这种干预治疗均有良好的获益/风险比（心梗发生率下降大于出血风险）为了将出血性卒中的风险降至最低，应在血压控制良好后开始抗血小板治疗,血糖的控制对同时有高血压和糖尿病的患者而言，有效地控制血糖极为重要在这些患者中，糖尿病饮食和药物治疗的目标为血浆空腹血糖低于6.1mmol/L，糖化血红蛋白低于6.5%,如何提高治疗的依从性,告知患者高血压风险和有效治疗的益处提供清楚的书面的口头治疗指导根据患者的生活方式和需要制定治疗方案如可能，通过减少疾病和治疗计划的数目简化治疗使患者和伴侣和家人了解疾病的治疗方案,谢谢,