中国医院管理研究中心分级诊疗.docx

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1、中国医院管理研究中心分级诊疗 中国医院管理研究中心 Chinese Hospital Management Research Center 分级诊疗能否解决看病乱象 文/赵敬菡 傅立波 目前，医改已进入攻坚期，公立医院改革难题亟待破解。在第十届中国医院院长论坛上，刘玉村坦言，“大医院里面其实已经很乱了，但我希望病人越来越多，因为这是我们医生的职业需要。陈仲强也认为，在基层医院的技术水准难以达到较高层次的情况下，分级诊疗要实施只是一句空话。 “70%的病人是不需要到大医院挤着看病，基本上是普通疾病，而非疑难重症，在社区就能解决。”这种看病“乱象”得到了大多数人认同。但是，实际情况却是，生病了，人

2、们还是蜂拥至大医院，基层医疗机构依然门可罗雀。 看病乱，是我国长期存在的医疗体制弊端。大医院用最优质、最稀缺的医疗资源，来对付大量的常见病和多发病，高级专家干了社区医生的活。大病到大医院，小病到社区解决，这是医改提出的目标，作为实现手段，分级诊疗制度被寄予厚望，但因不好操作迟迟“分”不起来。 那么，分级诊疗到底卡在哪儿？有无良方使其良性运转，继而推动医改前行？日前召开的第十届中国医院院长高层论坛上，与会代表对此进行了深入探讨。 机制使大医院希望病人越多越好 与会嘉宾认为，病人的过度自由给“看病乱”提供了便利。 图为台州恩泽医疗集团主任陈海啸 “多少病人该到三甲医院来，多少病人不该来，我不知道。

3、但我敢说，所有来我医院看病的，没有一个是强迫的。就医的选择权是病人的基本权利，在这种自主权充分行使时，就有一些乱象。”浙江台州恩泽医疗集团主任陈海啸说。 持类似观点的还有北京大学第一医院院长刘玉村。“国家的经济发展走了一条双轨制，既有市场经济，也有计划的部分。而在看病就医方面，则是完全的市场化。病人是完全自由的，愿意到北京的绝不到上海。”他认为，如果没有很好的手段控制病人的流向，那么想实现分级诊疗是不可能的。 北大纵横管理咨询集团咨询师王宏志认为，当前病人过度自由，与其定价有关。“这就像五星级酒店和路边小摊，一样的定价，不一样的服务和质量，我们当然会选择五星级酒店。” 一方面，病人想跑大医院，

4、另一方面，大医院也希望病人越来越多。 在院长论坛上，刘玉村坦言，“大医院里面其实已经很乱了，但我仍然希望病人越来越多，因为这是我们医生的职业需要。” 图为北京大学首钢医院院长陈仲强 北京大学首钢医院院长陈仲强更是直言不讳：“病人多了，院长虽然脑袋大，但心里乐，因为这是收入的来源，是维持医院发展的经费。没有病人的时候院长更头疼。” 北京大学第三医院党委书记金昌晓也同意这一说法，“其实在我们大医院，你看的病越简单，可能利润会越高。越疑难越复杂，可能利润越低。我们愿意更多病人来，累一点、苦一点都没有关系。” 同时，院长们也指出，造成这一现象的根本原因还是体制机制的问题。 “我也希望像国外那样的，病人

5、少一点，安安静静，每天踏踏实实好好看几个病人，多好啊。但是费用怎么解决？所以，病人来，院长高兴，科室高兴，这是机制驱使下来的结果。”陈仲强说。 当前，国家对于大医院的要求越来越高，例如核磁X光2小时出报告，检验4个小时，大的检查要48个小时，排队不能超过10分钟等等。这些措施使得大医院越来越方便，加上医疗实力雄厚，质量过硬，价格又不比社区贵多少，患者便蜂拥而至。 事实也的确如此。近年来，全国的门诊量在增多。而就比例而言，大医院的增幅比例远远高于社区医院。 金昌晓认为，现有的政策设计和理想追求有很多矛盾。正如陈仲强所说，这样的政策导向，也使得大医院的吸引力更强。“搞得越方便，服务得越好，就越上大

6、医院。这是导向的结果。我认为，政策主导的和我们想要做的不符合，现在有点乱。” 医疗配置迥异让老百姓直奔三甲 尽管有诸多不利因素，业内还是普遍认为，分级诊疗是一个发展方向。 “我觉得最终要走这一条路，第一方便患者，第二控制费用。国外十几年走过来的，有必然的道理。”陈仲强说。 图为北京大学第一医院院长刘玉村 刘玉村指出，分级诊疗现在是*提倡、全民共识，理想很“丰满”，但现实却“骨感”。首要问题是，疾病难以分级。“真地分辨出哪个病人的感冒要到北大，哪个要在乡村，很难。”他举例说，自己所在的北大第一医院有一位45岁的康复师，不久前感冒，随后合并心肌炎，心肌酶上千，多脏器衰竭，最后不幸去世。 他认为，虽

7、然说国家鼓励“小病在社区，中病在一二级，大病在三级，疑难病在三甲”，但是，谁能分辨出哪些是大病，哪些是小病？计划的时候可以把什么都能分得很细，但是唯独病人看病不能用计划的办法去安排病人。这也是分级诊疗难以实施的症结所在。 “有人说，三甲医院70%的病人是不需要到三甲看病的，但是病人为什么会去呢？第一，与老百姓对医学知识的掌握程度有关；第二，与医疗资源的配置有关。”陈海啸说。 对此，长期从事医疗卫生报道的人民日报高级记者白剑峰表示认同。“我们国家的医疗卫生资源呈现倒金字塔结构，80%的优质医疗资源集中在大医院，基层实力薄弱，而大医院又便宜又好，谁不愿意去呢。”他举例说，有一些患者，为了确诊自己的

8、病情，特地挂三个号，听听三个医生的说法，相互印证。这就是典型的由于不信任医生的水平而造成的医疗资源的浪费。 陈仲强也认为，在基层医院的技术水准难以达到比较高的层次的情况下，分级诊疗要实施只是一句空话。他建议，在当前情况下，可以让大医院直接管理周边的社区医院，由它直接负责若干社区医院的管理和协调，会对整个区域的病人分流产生较好的作用。“也可以算是一种小的医联体、共同体吧，让*从社区后退，整个区域协调发展，实现区域内的分层医疗、分级管理。”他说。 培养优秀的基层医生仍是最关键因素 那么，面对重重困难，分级诊疗应该如何实行呢？有哪些可行的办法？ 图为北大纵横管理咨询集团咨询师王宏志 据王宏志介绍，一

9、项问卷调查显示，不同的定价水平会影响患者的选择。医事服务费每提高一元，去该院就诊的患者就会降低4.1%。虽然这项调查仅限于二级医院，可能不适应于三甲医院，而且价格影响的范围也有限，这可以提示我们，选用经济杠杆调节病人的流向。 刘玉村认为，可以利用经济手段进行调节。“在病人背后给他支付钱的人，才能引导他去哪里看病。我给你付钱，你要不听我的，你自己愿意去哪就去哪，但是钱你自己付。我觉得，现在用医保制度来控制病人的流向是合适的。” 金昌晓也认为，就现在来看，医保是一个杠杆。拿掉这个杠杆，很多事情我们都做不下去。 图为吉林省卫计委医政医管处处长张天旭 “从经济学上讲，如果要是由第三方付费，它必须要按照

10、级别去看病，按照病种去付费，或者按照人口去付费，因为第三方不会拿很多的钱让医疗单位去随意过度医疗，去给它浪费掉。”吉林省卫计委医政医管处处长张天旭认为：“公立医院改革中，医保的付费机制改革是最有力的。如果还是按项目付费，中国的医改将永无宁日。” 张天旭说：“分级诊疗应该是很准确的把某一个患某种疾病的人，包括年龄、性别、严重程度，定位到某一级医疗机构去看。这要求的医保系统有相应的措施，用医保报销的杠杆去引导群众到相应的层次去。”同时，他也指出，随着社会的发展，未来可以把医保和新农合作为基本医疗的付费方式，还可以有商业保险付费机制和自费付费机制，这样的一个体系能够满足不同人群的需求。 “光靠经济杠

11、杆肯定不够。出台一个分级诊疗的报销制度很容易，但基层医疗水平不提高，人们还是会到大医院去。”陈海啸认为，“医疗消费永远是趋高的，因为生命是无价的。” 白剑峰也指出，人在生命和金钱面前，为了挽救生命，往往是不惜钱的，单纯的经济杠杆确实不起作用。而且，如果把报销比例拉得很开，大医院不能报销，也只有社会中的“VIP”可以消费得起，那就会造成一种新的社会不公平了。 “分级诊疗不是限制患者，而是有序、快捷、方便、低耗、有效。”蚌埠医学院第二附属医院院长崔虎认为，必须建立完善的信息化的管理，方便病人能够就地得到高水平专家的指导。 “做好医院的事，最重要的两个关键点，一个是钱，一个是人。资金投入的越多，就越

12、容易促进学科的发展。而更重要的因素是人。”刘玉村认为，目前的基层，缺乏让老百姓信得过、爱得上的家庭医生。 图为北京大学第三医院党委书记金昌晓 正如金昌晓所说：“中国原来一直是熟人的社会，后来我们转型了，大家变得相互不认识，我觉得还要回到熟人社会里面去。所以，分级诊疗还是要先做好家庭医生。” “建立家庭医生制度以后，有一批信得过的优秀社区医生让病人留在基层，形成良性的有序就医。前提是要让医生成为自由人，通过医生身份的变革，每一个医生都可以在自己的家门口自由地执业。”白剑峰说。 而北京大学法学院教授、北京大学卫生法学研究中心主任孙东东认为，“多点执业固然好，但是现在哪个医生敢出去办私人诊所？现在医疗环境太恶劣。分级诊疗必须要从上而下，必须等执业医师法修改了、医保制度完善了、病人科普都到位了、理性了，分级诊疗的梦才能真正实现。” 国家卫计委新闻发言人毛群安认为，实施分级诊疗，改变公众的就医习惯，这对于我们是一个挑战。“要让老百姓理解，合理的流动可以最大化的发挥医疗资源的效果。要讲清这个道理，而不仅仅是通过一两个硬性的政策，否则反而会激化医患之间的矛盾。”