中医执业医师考试中医外科学.docx
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1、中医执业医师考试中医外科学第一章 中医外科学发展概况 1.殷商时期出土的甲骨文已有外科病的记载,周代周礼天官中所记载“疡医”即外科医生。 2.春秋战国时期的五十二病方是我国现存最早的医书。 3.灵枢篇中人体不同部位的痈疽17种,素问.生气通天论记载多种外治法,最早提出用截趾手术治疗脱疽。 4.外科鼻祖华佗,第一个应用麻沸散作为全身麻醉剂,进行死骨剔除术,剖腹术。 5.两晋南北朝,葛洪肘后备急方提出海藻治瘿;狂犬脑组织外敷伤口治疗狂犬咬伤。 6.第一部外科专著:南齐龚庆宣刘涓子鬼遗方,主要内容是痈疽的鉴别诊断等治疗,载有内治外治处方140个,最早记载用局部有无“波动感”辨脓,并首创水银膏治疗皮肤
2、病。 7.隋朝.巢元方诸病源候论为现存最早的病因病机专著,记载结扎血管,切除术,肠吻合术的腹部手术治疗。 8.唐.孙思邈千金要方为最早的临床实用百科全书,该书提出了整腹下颌关节脱位、葱管导尿、脏器治疗法如夜盲症的治疗。 9.王焘外台秘要载方600余首,不少为外科方剂。 10.宋.王怀隐太平圣惠方记载了痔、痈、皮肤病、瘰痢的外壳证治,“五善七恶”学说,扶正祛邪内消托里砒剂治疗痔核。 11.金元.危亦林世医生得效方创伤科专著,提出对脊柱骨折采用悬吊复位法。 12.汪机外科理例主张外科治疗“以消为贵,以托为畏”,并首创玉真散治疗破伤风。 13.陈司成霉疮密录为第一部梅毒病专著,提出用砷汞的治疗方法。
3、 14.烧伤重要治疗法,湿润暴露法;高位肛瘘切开挂线法;混合痔内剥外扎术 内痔消痔灵硬化剂;系统性红斑狼疮雷公藤制剂 15.吴师机的理瀹骈文专述药膏的外治法,总结了不少治疗学上的新成就。 16.汪机外科理例主张外科治疗“以消为贵,以托为畏”,并首创玉真散治疗破伤风。 中医外科学主要学术流派 正宗派明代.陈实功外科正宗:重视脾胃;主张应用外治法和进行外科手术;治法有熏、洗熨照湿敷等,并记载手术方法14种 全生派清代.王维德外科证治全生集:学术思想“阴虚阳实”论;创立了外科证治中以阴阳为核心的辩证论治法则;对阴疽的治疗提出以“阳和通腠,温补气血”法则,主张以消为贵,以托为畏;反对滥用刀针创用阳和汤
4、。 心得派清代.高锦庭疡科心得集学术思想“外疡头从头内出论”:将温病学说引入外科病证治:在治疗上善用治疗温病的犀角地黄汤,紫雪丹,至宝丹治疗疔疮走黄;用三焦辩证揭示外科病因与发展部位的规律。 第二章 中医外科学疾病的命名 1.命名:脏腑:肠痈,肝痈,肺痈等。病因:破伤风,冻疮,漆疮等。形态:蛇头疔,鹅掌风等。颜色:白驳风,丹毒等。疾病牲:烂疔,流注,温疮等。范围大小:小者为疖,大者为痈等。病程长短:千日疮等。以穴位命名:如人中疔,委中毒,膻中疽等。传染性:疫疔等。 发病部位:如子痈,乳痈,对口疽等。 第三章 中医外科疾病的病因病机 第一节 致病因素:外感六淫、情志内伤、饮食不节、外来伤害、劳伤
5、虚损、感受特殊之毒、痰饮瘀血等七个方面的因素。其中,外感六淫主要包括:风、寒、暑、湿、燥、火。 第二节 发病机理 外科疾病的主要发病机理是邪正盛衰、气血凝滞、经络阻塞、脏腑失和四个方面。 经络辨证: 1、人体各部所属经络 头顶 :正中属督脉经;两旁属足太阳膀胱。面部、乳部:属足阳明胃经。耳部前后:属足少阳胆经和手少阳三焦经。手、足心部:手心属手厥阴心包经;足心属足少阴肾经。背部:总属阳经臀部、腿部:外侧属足三阳经;内侧属足三阴经。腹部:总属阴经 2十二经络气血之多少 多气多血之经:阳明经、实证居多,故治疗时要注 重行气活血。多血少气之经:太阳经、厥阴经、血多则凝滞必甚,气少则外发较缓,故治疗时
6、注重破血,注重补托。多气少血之经:少阳、少阴经、太阴。气多则结必 甚,血少则收敛较难,故治疗时要注重行气,注重滋养。 、循经用药。 手太阳经:黄柏、藁本;足太阳经:羌活;手阳明经:升麻、石膏;足阳明经:白芷、升麻;手少阳经:柴胡、连翘、足少阳经:柴胡、青皮、手太阴经:桂枝、升麻;足太阴经:升麻、苍术;手厥阴经:柴胡、丹皮;足厥阴经:柴胡、青皮;手少阴经:黄连、细辛;足少阴经:独活、知母。 第五章 中医外科疾病治法 第一节 内治法 内治三法则。 消法:是指运用不同的治疗方法和方药,使初起的肿疡得以消散,是一切肿疡初起的治法总则。如:五味消毒饮。黄连解毒汤。 托法:是用补益气血和透脓的药物,扶助正
7、气,托毒外出,以免毒邪扩散和毒邪内陷的治疗法则。如:透脓散。 补法:是用补养的药物,恢复正气,助养新生,使疮口早日愈合的治疗法则。如八珍汤。 切口选择 以便于引流为原则,选择脓腔最低点或最薄弱处进刀,一般疮疡宜循经直切,免伤血络; 乳房部应以乳头为中心,放射状切开,免伤乳络; 面部脓肿应尽量沿皮肤的自然纹理切开; 手指脓肿应从侧方切开; 关节区附近的脓肿,切口尽量避免越过关节; 若为关节区脓肿,一般施行横切口、弧形切口或“S”形切口,因为纵切口在疤痕形成后易影响关节功能; 肛旁低位脓肿,应以肛管为中心作放射状切开。 第七章 疮疡 1、疮疡是各种致病因素侵袭人体后引起的体表化脓性疾病,包括急性和
8、慢性两大类。 2、内治法:消、托、补。外治法:应根据疮疡初、中、后期分别辨证用药。 3、初期宜箍围消肿,阳证者可选用金黄散、玉露散、太乙膏、千捶膏,可加掺红灵丹、阳毒内消散,或用清热解毒、消肿止痛的新鲜草药捣烂外敷;阴证可选用回阳玉龙散、回阳玉龙膏、阳和解凝膏,加掺黑退消、桂麝散、丁桂散;半阴半阳证选用冲和散、冲和膏。 4、中期脓熟时宜切开排脓,尤其应注意切开时机、切口位置、切口方向的选择。 5、后期宜提脓去腐,生肌收口,阳证用八二丹、九一丹提脓去腐,阴证用七三丹、五五丹提脓去腐;疮口脓水太多时,不论阳证、阴证均可用中药溶液湿敷;疮口太小或成痿时,宜用白降丹、千金药线腐蚀;疮口胬肉高突时用平胬
9、丹;脓腐干净用生肌散、八宝丹,并根据具体情况配合使用垫棉法或扩创法。 第一节 疖 疖是发生在皮肤浅表部位、范围较小的急性化脓性疾病。诊断局部皮肤红肿疼痛,可伴发热、恶寒、口干、便秘、小便黄等症状。1.有头疖:患处皮肤上有一色红灼热之肿块,约3cm大小,疼痛,突起根浅,中央有一小脓头,脓出便愈。2.无头疖:皮肤上有一红色肿块,范围约3cm左右,无脓头,表面灼热,压之疼痛,23天化脓后为一软的脓肿,溃后多迅速愈合。3.蝼蛄疖:好发于儿童头部。临床上可见两种类型。一种是坚硬型,疮形肿势小,但根脚坚硬,溃脓后脓出而坚硬不退,疮口愈合后,过一时期还会复发,常一处未愈,他处又生。另一种是多发型,疮大如梅李
10、,相连三五枚,溃后脓出而疮口不敛,日久头皮窜空,如蝼蛄窜穴之状。4.疖病:好发于项后、背部、臀部等处。几个到数十个,反复发作,缠绵不愈。亦可在身体各处散发,一处将愈,他处续发,或间隔周余、月余再发。内治热毒蕴结证。治法:清热解毒。方药:五味消毒饮合黄连解毒汤加减。暑热浸淫证。治法:清暑化湿解毒。方药:清暑汤加减。体虚毒恋,阴虚内热证。治法:养阴清热解毒。方药:仙方活命饮合增液汤加减体虚毒恋,脾胃虚弱证。治法:健脾和胃,清化湿热。方药:五神汤合参苓白术散加减。 第二节 疔 1、颜面部疔疮:发生在颜面部的急性化脓性疾病。相当于西医的颜面部疖、痈。热毒蕴结证:治法:清热解毒。方药:五味消毒饮黄连解毒
11、汤加减。火毒炽盛证:治法:泻火解毒。方药:犀角地黄汤、黄连解毒汤五味消毒饮加减。 2、手足部疔疮:发生于手足部的急性化脓性疾病。火毒凝结证:治法:清热解毒。方药:五味消毒饮、黄连解毒汤加减。热盛肉腐证:治法:清热透脓托毒。方药:五味消毒饮、黄连解毒汤加减。3)湿热下注证:治法:清热解毒利湿。方药:五神汤合萆薢渗湿汤加减。 3、红丝疔:发于四肢,皮肤呈红丝显露,迅速向上走窜的急性感染性疾病。可伴恶寒发热等全身症状,邪毒重者可内攻脏腑。(1)火毒入络证 治法:清热解毒。方药:五味消毒饮加减。(2)火毒入营证 治法:凉血清营,解毒散结。方药:犀角地黄汤、黄连解毒汤、五味消毒饮加减。 4、烂疔:发于皮
12、肉之间,腐烂甚剧,病势暴急的急性化脓性疾病。相当于西医的气性坏疽。湿火炽盛证:治法:清热泻火,解毒利湿。方药:黄连解毒汤合萆薢化毒汤加减。毒人营血证:治法:清热利湿,凉血解毒。方药:犀角地黄汤、黄连解毒汤加减。 5、疫疔:接触疫畜染毒所致的急性传染性疾病。因具有传染性,其状如疔,故疫疔。相当于西医的皮肤炭疽。疫毒蕴结证。治法:清热解毒,和营消肿。方药:仙方活命饮合黄连解毒汤加减。 第三节 痈 痈是指发生于体表皮肉之间的急性化脓性疾病。相当于西医的体表浅表脓肿、急性化脓性淋巴结炎。火毒凝结证。治法:清热解毒,行瘀活血。方药:仙方活命饮加减。热盛肉腐证。治法:合营清热,透脓托毒。方药:仙方活命饮合
13、五味消毒饮加减。气血两虚证。治法:益气养血,托毒生肌。方药:托里消毒散加减。 1、颈痈:发生在颈部两侧的急性化脓性疾病,俗名“痰毒”,又称“时毒”。相当于西医的颈部急性化脓性淋巴结炎。风热痰毒证:治法:散风清热,化痰消肿。方药:牛蒡解肌汤或银翘散加减。肿块坚硬,加玄参、赤芍、花粉清热消肿。 2、腋痈:发生于腋窝的急性化脓性疾病,又名“米疽”“夹肢痈”。相当于西医的腋部急性化脓性淋巴结炎。肝郁痰火证:治法:清肝解郁,消肿化毒。方药:柴胡清肝汤加减。 3、脐痈:生于脐部的急性化脓性疾病。相当于西医的脐炎,脐肠管异常,脐尿管异常继发感染。湿热火毒证:治法:清火利湿解毒。方药:黄连解毒汤合四苓散加减。
14、脾气虚弱证:治法:健脾益气托毒。方药:四君子汤加减。 4、委中毒:发生在胭窝委中穴的急性化脓性疾病。相当于西医的胭窝部急性化脓性淋巴结炎。气滞血瘀证。治法:合营活血,消肿散结。方药:活血散瘀汤加减湿热蕴阻证:治法:清利湿热,和营活血。方药:活血散瘀汤合五神汤加减。气血两亏证:治法:调补气血。方药:八珍汤加减。 第四节 发 “痈之大者名发。”说明发的病变范围较痈为大。故发是病变范围较痈大的急性化脓性疾病。 1、锁喉痈:指发生在颈前正中结喉处的急性化脓性疾病,因其红肿绕喉故名。相当于西医的口底部蜂窝组织炎。痰热蕴结证:治法:散风清热,化痰解毒。方药:普济消毒饮加减。热盛肉腐证:治法:清热化痰,和营
15、托毒。方药:仙方活命饮加减。热伤胃阴证:治法:清养胃阴。方药:益胃汤加减。 2、臀痈:发生于臀部肌肉丰厚处范围较大的急性化脓性疾病。相当于西医的臀部蜂窝组织炎。湿火蕴结证:治法:清热解毒,和营化湿;方药:黄连解毒汤合仙方活命饮加减。湿痰凝滞证:治法:和营活血,利湿化痰。方药:桃红四物汤合仙方活命饮加减。气血两虚证:治法:调补气血。方药:八珍汤加减。 3、手发背:发于手背部的急性化脓性疾病。相当于西医的手背部蜂窝组织炎。热毒壅阻证:治法:清热解毒,和营化湿。方药:五味消毒饮合仙方活命饮加减。气血不足证:治法:调补气血。方药:托里消毒散加减。 4、足发背:发于足背部的急性化脓性疾病。其特点是全足背
16、高肿掀红疼痛,足心不肿。相当于西医的足背部蜂窝组织炎。湿热下注证:治法:清热解毒,和营利湿。方药:五神汤加减。 第五节 有头疽 有头疽是发生于肌肤间的急性化脓性疾病。本病相当于西医的痈。其特点是局部初起皮肤上即有粟粒样脓头,锨热红肿疼痛,易向深部及周围发生扩散,脓头亦相继增多,溃烂之后状如莲蓬、蜂窝。范围常超过9-12cm,大者可在30cm以上。好发于项后、背部等皮肤厚韧之处,多见于中老年人和消渴病患者,易出现内陷之证。火毒凝结证:治法:清热泄火,和营托毒。方药:黄连解毒汤合仙方活命饮加减。湿热壅滞证:治法:清热化湿,和营托毒。方药:仙方活命饮加减。阴虚火炽证:治法:滋阴生津,清热托毒。方药:
17、竹叶黄芪汤加减。气虚毒滞证:治法:扶正托毒。方药:八珍汤合仙方活命饮加减。四侯 “对疽,发背,必以侯数为期,七日成形,二侯成脓,三侯脱腐,四侯生机”古时7天为一侯。 第八节 丹毒 丹毒是患部皮肤突然发红成片,色如涂丹的急性感染性疾病。风热毒蕴证:治法:疏风清热解毒。方药:普济消毒饮加减。肝脾湿火证:治法:清肝泻火利湿。方药:柴胡清肝汤、龙胆泻肝汤或化斑解毒汤加减。湿热毒蕴证:治法:清热利湿解毒。方药:五神汤合萆藓渗湿汤加减。胎火蕴毒证:治法:凉血清热解毒。方药:犀角地黄汤合黄连解毒汤加减。 第十节 走黄与内陷 走黄与内陷为疮疡阳证疾病过程中,因火毒炽盛,或正气不足,导致毒邪走散,内攻脏腑的危险
18、性证候。相当于西医的全身性急性化脓性感染。继发于疔疮的常称为走黄,因疽毒或疔以外的其他疮疡引起者,称内陷。 走黄是疔疮火毒炽盛,早期失治,毒势未能及时控制,走散入营,内攻脏腑而引起的一种全身性危急疾病。毒盛入血证:治法:凉血清热解毒。方药:五味消毒饮、黄连解毒汤、犀角地黄汤三方合并加减。 内陷:为疮疡阳证疾患过程中,因正气内虚,火毒炽盛,导致毒邪走散,正不胜邪,毒不外泄,反陷入里,客于营血,内传脏腑的一种危急疾病。内陷证发生的根本原因在于正气内虚,火毒炽盛,加之治疗失时或不当,以致正不胜邪,反陷入里,客于营血,内犯脏腑。1.火陷:由于阴液不足,火毒炽盛,复因挤压疮口,或治疗不当或失时,以致正不
19、胜邪,毒邪客于营血,内犯脏腑而成。2.干陷:由于气血亏虚,正不胜邪,不能酿化为脓,载毒外泄,以致正愈虚,毒愈盛,从而形成内闭外脱。3.虚陷:毒邪虽已衰退,而气血大伤,脾气不复,肾阳亦衰,导致生化乏源,阴阳两竭,从而余邪走窜入营。邪盛热极证:治法:清热凉血解毒,养阴清心开窍。方药:清营汤合黄连解毒汤、安宫牛黄丸或紫雪散,加皂角刺,穿山甲。正虚邪盛证:治法:益气补血,托毒透邪,佐以清心安神。方药:托里消毒散、安宫牛黄丸加减。脾肾阳衰证(多为虚陷):治法:温补脾肾。方药:附子理中汤加减。阴伤胃败证:治法:养胃生津。方药:益胃汤加减。第八章 乳房疾病 1、乳房疾病:发生在乳房部位的疾病称为乳房疾病。
20、2、辩证要点:1)肝郁胃热2)肝气郁结3)肝肾不足4)阴虚痰凝 3、触诊:应先检查健侧乳房,再检查患侧,以便对比。正确的触诊手法是四指并拢,用手指末二节的指腹平放在乳房表面轻柔按摸,切忌用手指抓捏。否则会将捏起的腺体组织错误地认为是乳腺肿块。其顺序是先触按整个乳房,然后按照一定次序触摸乳房的4个象限,即内上、外上、外下、内下象限,继而触摸乳晕部分,注意乳头有无溢液和溢血。最后触摸腋窝、锁骨下及锁骨上区域。 4、触诊注意事项:1)发现肿块时,应注意肿块的位置、形状、数目、大小、质地、边界、表面情况、活动度及有无压痛。2)肿物是否与皮肤粘连。3)时间最好在月经来潮的第7-10天,是乳房生理最平稳的
21、时期,有病变容易发现。4)结合年龄、病史及其他辅助检查方法。 5、治疗:内治:1)疏表解毒法2)清热解毒法3)托里透脓法4)解郁化痰法5)补益扶正法6)调摄冲任法。外治:1、敷贴2、手术 1、乳痈 1、病因 1)乳汁郁积2)肝郁胃热3)感受外邪2、 临床表现 多见于产后34周的哺乳期妇女。初起:初起常有乳头皲裂,伴有乳汁郁积或结块,乳房局部肿胀疼痛,皮色不红或微红,皮肤不热或微热。伴风热表证。成脓:患乳肿块逐渐增大,局部疼痛加重,皮色焮红,皮肤灼热。同侧腋窝淋巴结肿大压痛。肿块中央渐渐变软,按之应指有波动感,全身症状加剧,伴里实热证。溃后:脓肿成熟,自溃出脓,或切开排脓。若脓出通畅,则肿消痛减
22、,寒热渐退,疮口逐渐愈合。若溃后脓出不畅,肿势不消,疼痛不减,身热不退,可能形成袋脓,或脓液波及其他乳络形成传囊乳痈。亦有溃后乳汁从疮口溢出,久治不愈,形成乳漏。3、治 疗内治初起:舒肝清胃,通乳消肿:瓜篓牛蒡汤加减。成脓:清热解毒,托里透脓:透脓散加味。溃后:益气和营托毒:托里消毒散加味。外治、初起按摩以疏通乳络。或金黄散、玉露散外敷;、成脓 沿乳络低位切开。、溃后 九一丹、八二丹提脓袪腐,金黄膏外敷。若有袋脓现象可在脓腔下方用垫棉法加压。 2、乳癖 1、乳癖:是乳腺组织发既非炎症也非肿瘤的良性增生性疾病。相当于西医的乳腺增生病。其特点是音侧或双侧乳房疼痛并出现肿块,乳痛和肿块与月经周期及情
23、志变化密切相关。乳房肿块大小不等,形态不一,边界不清,质地不硬,活动度好。2、临床表现:乳房疼痛以胀痛为主,可有刺痛或牵拉痛。乳房肿块可发生于单侧或双侧,大多位于乳房的外上象限,也可见于其他象限。肿块的质地中等或硬韧,表面光滑或颗粒状,活动度好,大多伴有压痛。 肿块的形态常分为下列类型:1)片块型2)结节型3)混合型4)弥漫型3、辩证论治:内治:1)肝郁痰凝证疏肝解郁,化痰散结逍遥蒌贝散加减。2)冲任失调证调摄冲任二仙汤合四物汤加减。 3、乳岩 1、乳岩:是指乳房部的恶性肿瘤。相当于西医的乳腺癌。期特点是乳房部出现无痛、无热、皮色不变而质地坚硬的肿块,扒之不移,表面不光滑,凹凸不平,或乳头溢血
24、,晚期溃烂,凹如泛莲。2、病因病机:1)情志失调2)饮食失节3)冲任不调3、临床表现:1)一般类型乳腺癌:常为乳房内出现无痛性肿块,边界不清,质地坚硬,表面不光滑,不易推动,常与皮肤黏连,出现病灶中心酒窝征,个别可伴乳头溢液。2)特殊类型乳腺癌:a炎性癌b湿疹样癌。4、辩证论治:内治1)肝郁痰凝证疏肝解郁,化痰散结神效瓜蒌散合开郁散加减。2)冲任失调证调摄冲任,理气散结二仙汤合开郁散加减。3)正虚毒盛证调补气血,清热解毒八珍汤加减。4)气血两亏证补益气血,宁心安神人参养荣汤加味。5)脾虚胃弱证健脾和胃参苓白术散或理中汤加减。 第三单元 瘿 气瘿:是以颈前漫肿,边缘不清,皮色如常,按之柔软,可随
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