第3章电子病历与病历信息标准化ppt课件.ppt

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1、关于深化医药卫生体制改革的意见指出,当前医药卫生信息化建设的重点是“打好三个基础、建好三级平台、提升业务应用系统”,健康档案的基本内容,个人基本信息主要卫生服务记录两部分组成,返回目录,医院信息系统五大组成部分,临床诊疗部分药品管理部分.费用管理部分综合管理与统计分析部分外部接口部分,重要的学习资料,关于深化医药卫生体制改革的意见 健康档案基本架构与数据标准（试行）基于健康档案的区域卫生信息平台建设指南 电子病历基本架构与数据标准（征求意见稿）电子病历基本规范（征求意见稿）,贺海平,返回目录,电子病历与病历信息标准化,第3章,QQ:745815732Email:电话:5330499,下一页,返

2、回目录,上一页,3.1 电子病历概述,返回目录,1.什么是病历,病历是对病人发病情况、病情变化、转归和诊疗情况的系统记录，是医务人员在医疗活动过程中形成的文字、图表、影像等资料的总和。是医疗机构对门诊、住院患者（或保健对象）临床诊疗、指导干预的卫生服务工作记录。健康档案与“病历”既有区别、更有联系。“病历”是健康档案的主要信息来源和重要组成部分，健康档案对“病历”的信息需求并非“病历”的全部，具有高度的目的性和抽象性,3.1.1 病历与电子病历简介,3.1 电子病历概述,病历是病情和诊治过程的实际记录真实反映医院的服务质量和医疗质量医学科研与教育的基础资料处理医疗纠纷和诉讼的重要依据病历的书写

3、有严格的规范。必须符合中华人民共和国行业医师法、医疗机构管理条例、医疗事故处理条例和中华人民共和国护理管理办法的相关规定，另外还要符合各省市地区的具体规定,返回目录,2.纸质病历存在的问题,(1)信息的独占性只能为所医院、一个专科或个主管医师所独占。无法将相关信息汇总到一起。保存分散，难以查找(2)信息的易损性：破损、霉变、遗失等问题(3)信息的不确定性：包含的信息常因书写医师的个人主观因素而带有其不确定性。间隔一段时间重新阅读和摘抄时，可能对这些信息产生误解和遗漏。内容是自由文本形式，字迹可能不清，内容可能不完整，意思可能模糊(4)信息利用的被动性：信息是被动的、滞后的，不能实现主动提醒、警

4、告或建议(5)信息再利用的障碍信息是一次性的，必须重新阅读、理解并转抄。,病历与电子病历简介,3.1 电子病历概述,返回目录,3.什么是电子病历（Electronic Medical Record),电子病历是医疗机构对门诊、住院患者（或保健对象）临床诊疗和指导干预的、数字化的医疗服务工作记录。是居民个人在医疗机构历次就诊过程中产生和被记录的完整、详细的临床信息资源。,病历与电子病历简介,3.1 电子病历概述,电子病历的界定：,电子病历是指医务人员在医疗活动过程中,使用医疗机构信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化的医疗信息资料，是病历的一种记录形式。应用字处理软件如Word

5、文档、WPS文档等编辑、打印的病历，不属于本规范所称的电子病历。按照病历书写基本规范（试行）管理，在医院内部使用，并且能与个人健康档案进行信息交换和信息共享的电子健康记录。,返回目录,3.什么是电子病历（Electronic Patient Record),电子病历是病历信息的又一种记录方式和存储媒介。电子病历代替纸张病历实现了病历信息的电子交换和电子采集。电子病历资料至少包括:(1)文字(如病程记录);(2)图形(如临床医师的手绘图形与注解);(3)影像(如CT 图像);(4)数字(如检验结果数据):(5)音效(如心音、|临床医师口述报告)，(6)影片(如手术过程记录),病历与电子病历简介,

6、3.1 电子病历概述,电子化病历的名称：EHR 电子健康记录(Electronic Health Record)EHCR 电子医疗保健记录(Electronic Health Care Record)EPR 电子病历(Electronic Patient Record)CPR 计算机化的病人记录(Computerized Patient Record)EMR电子病历(Electronic Medical Record)EHR 电子健康档案(Electronic Health Record),返回目录,4.电子病历的存储介质,IC 卡是张镶嵌着一块可读写永久性存储器芯片的集成电路，用PVC 材料

7、做成的卡片。IC 卡的EMR 可将患者的医疗数据存储进去，卡上可含有纸质病历的所有信息。(2)磁盘(3)光盘(4)磁带,病历与电子病历简介,3.1 电子病历概述,返回目录,5.电子病历的存储体系及备份方法,存储体系要满足：电子病历的长期保存，存储大量信息数据，随时提取出来便于区域内健康档案信息的采集、存储备份方法要考虑：建立分级存储结构，实现海量存储和实时存取的统一；对过期病人的病历，实现自动归档；对需要提取的病历，提供恢复联机状态工具；在发生故障后，能将数据恢复到断点状态。,病历与电子病历简介,3.1 电子病历概述,返回目录,6.电子病历的特点,病历书写规范(2)传输速度快(3)共享性好(4

8、)存储容量大并永久保存。(5)使用方便存储、检索和浏览，复制方便准确(6)成本低,病历与电子病历简介,3.1 电子病历概述,返回目录,纸质病历与电子化病历的各自优点：,病历与电子病历简介,3.1 电子病历概述,返回目录,7.电子病历的作用与意义,电子病历是现代医疗机构临床工作开展所必需的业务支撑系统，也是居民健康档案的主要信息来源和重要组成部分。标准化的电子病历建设是实现区域范围以居民个人为主线的临床信息共享和医疗机构协同服务的前提基础。不仅能保证健康档案“数出有源”，还能有助于规范临床路径、实现医疗过程监管，促进提高医疗服务质量和紧急医疗救治能力。,病历与电子病历简介,3.1 电子病历概述,

9、返回目录,7.电子病历的作用与意义,就区域卫生信息来说:医生可以调阅到当前患者的历次诊疗信息，及当前患者相关家属的健康信息，能够查询个人健康档案与患者在其他医院的就诊资料。医生在为患者诊治时可以获得治疗安全警示、药物过敏警示、重复检验/检查提示，有效减少医疗事故发生、降低重复检查费用。在进行远程会诊时，所有专家都可以调阅到当前患者的检查报告、医学影像。全市范围内病人检验单,检查报告的共享和互认。医院希望减少信息重复录入的工作量，可从电子病历中自动获取并提交疾病控制、妇幼保健、精神卫生等公共卫生业务单位或部门需要的数据和信息。医院的电子病历是健康档案的重要信息来源,病历与电子病历简介,3.1 电

10、子病历概述,返回目录,7.电子病历的作用与意义,就医院本身来说:(1)为医疗宏观管理服务为国家、地方卫生行政主管部门提供丰富的原始数据信息资源。辅助管理决策、宏观调控、指导工作和制定政策的依据。(2)为医院管理服务医院达到环节控制的目的。(3)提高了管理的深度(4)提高工作效率(5)提高工作质量(6)实现病人信息的异地共享(7)规范医疗行为(8)为科研、教学服务,病历与电子病历简介,3.1 电子病历概述,返回目录,3.1.2 电子病历系统及其功能需求,1.电子病历系统电子病历系统应具备医嘱及临床资料的输入界面、电子病历的综合浏览、知识库的存取应用、集成的通信支持和临床决策支持等功能。电子病历系

11、统应包括：满足医疗服务与管理需求，并提供与其他相关信息系统间通信连接的系统。形成一个支持医院医疗活动所有功能的信息系统。还应包括在医院信息系统和卫生经济信息管理系统、远程医疗会诊系统、知识库系统和社区公共医疗信息系统中。因此，实现电子病历实质上是整个医院以病人为中心的计算机信息化的系统工程。,3.1 电子病历概述,返回目录,电子病历系统,电子病历系统是指为人们提供各种医疗卫生服务过程中采集、存储、传输、提取和处理卫生信息的计算机与通讯处理系统，包括各种医疗知识获取和辅助诊断决策等功能电子病历的系统架构符合健康档案系统架构的时序三维概念模型，是健康档案系统架构在医疗服务领域的具体体现,是“医院信

12、息系统”的有机组成部分。,3.1 电子病历概述,返回目录,3.1.2 电子病历系统及其功能需求,3.1 电子病历概述,返回目录,2.电子病历系统的功能需求,3.1.2 电子病历系统及其功能需求,3.1 电子病历概述,在功能方面:病历资料的获得、存储、处理、浏览、通信、安全等功能，还应提供解决临床问题的指导，以及辅助前述各项基本功能的智能化功能部分等。在性能方面:(1)易使用性(易于输入能快速查询)(2)可连接性(各种PACS、LIS 等各种设备接入)(3)可靠性(数据加密、信息是真实可信的)(4)弹性(内容可扩展)(5)及时性(随时随地快速获得)(6)安全性(24 小时不停机有备援机制),返回

13、目录,3.建设我国电子病历体系应采取的策略和方法,3.1.2 电子病历系统及其功能需求,3.1 电子病历概述,涉及医疗、管理、计算机、法律等多个专业，要总结近20 年来医院信息系统建设的经验.避免出现低水平重复、医疗管理与计算机脱节等问题。在管理上：采取政府立项、及早建立统一的标准和规范等策略，指导电子病历研究和产品化沿着正确的轨道发展。在具体实施上：充分发挥专业学术团体的作用，组织研究、沟通信息、推广技术和推动应用。在技术上：充分采用现有的信息技术、设备和软件资源，结合目前已经应用的医院信息系统的管理经验，研究适合我国特点的、实用的技术。主要包括:研究适合电子病历的多项内容、媒体的数据结构:

14、恰当可靠的安全机制:高效经济的存储方案;实用方便的数据输入和阅读手段:标准规范的数据交换方法。,返回目录,3.1.2 电子病历系统及其功能需求,3.1 电子病历概述,（十四）建立实用共享的医药卫生信息系统。以推进公共卫生、医疗、医保、药品、财务监管信息化建设为着力点，加快信息标准化和公共服务信息平台建设，逐步建立统一高效、资源整合、互联互通、信息共享、透明公开、使用便捷、实时监管的医药卫生信息系统。加快医疗卫生信息系统建设。完善以疾病控制网络为主体的公共卫生信息系统，提高预测预警和分析报告能力。以建立居民健康档案为重点，构建乡村和社区卫生信息网络平台。以医院管理和电子病历为重点，推进医院信息化

15、建设。利用网络信息技术，促进城市医院与社区卫生服务机构的合作，积极发展面向农村及边远地区的远程医疗。摘自关于深化医药卫生体制改革的意见（征求意见稿）,返回目录,3.1.3 国内外电子病历研究现状,3.1 电子病历概述,目前国外电子病历的研究与应用现状国外电子病历的研究方向主要有以下几个方面：（1）病人信息集成和展示手段，将来源于各个医 疗环节的病人信息进行汇总整合，以相关的方式提供给医生；（2）病人信息的结构化、标准化表示。如HL7的应用研究，以及将各类信息以结构化、半结构化进 行归类，使电子病历的录入、分类、调用和归档更加高效。（3）WEB技术和XML技术在电子病历中的应用。WEB技术为电子

16、病历提供开放、简便的界面集成 技术，而XML则是病历信息的表达和交换的描述方法,返回目录,4代美国医院IT系统,3.1 电子病历概述,财务系统(1970 年代)有限的临床系统(1970 年代晚期和1980 年代)高级的临床系统(1990 年代)电子病历(2000 年代),返回目录,2.目前国内电子病历的研究与应用现状,3.1.3 国内外电子病历研究现状,3.1 电子病历概述,国内在病人信息的采集、加工、存储、安全方面做了大量的工作。在应用层面看，电子病历多用于专科病人信息集成，为医生提供个性化的服务。目前，有一些电子病历软件使用WORD采集病 人信息，具有强大的编辑功能，使用方便，但存在着随意

17、复制病历、随意修改记录、缺乏质量监控、信息不能有效整合利用，以及打印功能不能满足临床需要等问 题。部分病历内容的XML 描述结构。电子病历的研究尚在起步阶段，在技术上不成熟，缺乏行业规范标准，各个医疗信息系统的格式不尽相同，表现形式上局限于文字的处理，还没有真正体现出计算机化管理的优势，不利于信息的管理、传递与共享。此外，国家在政策、法律上尚未对电子病历有明确的要求和规范。这些因素制约着国内电子病历的发展。,电子病历目前应用现状,网上典型资料:东莞市60多家医院里仅有10%20%的医院使用了电子病历系统，而且都还是维持在初级阶段。即只能实现病历电子化，也就是仅仅用磁卡代替了病历本，不具备医院之

18、间信息共享功能，电子病历系统使用率偏低的现状，主要是因为根据目前的法规，电子病历的法律效力尚未得到确认，而且电子病历的监管系统也没有完善。一旦遇上医疗纠纷，患者会认为电子病历容易被院方篡改，从而质疑它的真实性，而且法官也未必对其认可,返回目录,CHIMA survey of 200 hospitals CHIMA对200多家医院的调查,3.1.3 国内外电子病历研究现状,3.1 电子病历概述,住院医生工作站physician workstationfor in-patient门诊医生工作站physician workstationfor out-patient应用电子病历EMR impleme

19、ntation,返回目录,CHIMA survey of 200 hospitals CHIMA对200多家医院的调查,3.1.3 国内外电子病历研究现状,3.1 电子病历概述,使用WORD采集病 人信息，具有强大的编辑功能用于临床的电子病历以支持自由文本录入、录入模板和关键字为特征(军惠第一代电子病历为例)第二代以支持半结构化文档、XML为特征（广州军区总医院为例）用于科研的电子病历主要支持表格化病历和受限关键字选择录入为主（南京海泰公司产品为例）,电子病历目前应用突出问题,电子病历为自发使用卫生部门未下达命令，属于“民间”自发性质。电子病历书写尚无规范标准住院患者的病历不再是医生亲手书写，

20、而是用计算机打印出来，这种病历形式到底是被国家允许的还是禁止的，目前卫生行政部门还没有任何说法只能实现病历电子化，不具备医院之间信息共享功能电子病历的法律效力尚未得到确认，而且电子病历的监管系统也没有完善。,卫生部征集电子病历的医院信息系统建设方案摘要,基于电子病历的医院信息系统建设方案征集和评选活动 参与方案征集活动的单位须是在中国境内注册、具有独立法人资格、从事医院信息系统开发的企业2009年12月底对20家设计单位的方案进行评选；基于电子病历的医院信息系统建设指南编写工作在上述20家单位提供的方案基础上，借鉴国内外经验和已有研究成果，编写基于电子病历的医院信息系统建设指南2010年3月底

21、前完成指南初稿，广泛征求意见，修改完善后以技术指导性文件下发各地。,电子病历体系架构,电子病历体系架构,电子病历主要由医疗机构负责创建、使用和保存，是居民健康档案的主要信息来源和重要组成部分。健康档案对电子病历的信息需求并非全部，具有高度的目的性和抽象性，是电子病历在概念上的延伸和扩展。电子病历的系统架构符合健康档案系统架构的时序三维概念模型，是健康档案系统架构在医疗服务领域的具体体现。,健康档案与电子病历的关系,就诊时间,就诊原因,医疗服务活动,电子病历,健康档案,电子病历以居民个人为主线，将居民个人在医疗机构中的历次就诊时间、就诊原因、针对性的医疗服务活动以及所记录的相关信息有机地关联起来

22、，并对所记录的海量信息进行科学分类和抽象描述，使之系统化、条理化和结构化。理论上一份完整的电子病历是由人的整个生命过程中，在医疗机构历次就诊所产生和被记录的所有临床信息数据集构成。,电子病历的基本内容,电子病历的主要内容,病历概要、门（急）诊病历记录、住院病历记录、健康体检记录、转诊记录、法定医学证明及报告、医疗机构信息等七个业务域的基本医疗服务活动记录构成,1、病历概要,（1）患者基本信息包括人口学信息、社会经济学信息、亲属（联系人）信息、社会保障信息和个体生物学标识等。（2）基本健康信息包括现病史、既往病史（如疾病史、手术史、输血史、免疫史、过敏史、用药史）、月经史、生育史、家族史、危险因

23、素暴露史等。（3）卫生事件摘要指在医疗机构历次就诊所发生的医疗服务活动（卫生事件）摘要信息，包括卫生事件名称、类别、时间、地点、结局等信息。（4）医疗费用记录指在医疗机构历次就诊所发生的医疗费用摘要信息。,2、病历记录,（1）门（急）诊病历记录（2）住院病历记录（3）健康体检记录,（1）门（急）诊病历记录,门（急）诊病历：分为门（急）诊病历、急诊留观病历。门（急）诊处方：分为西医处方和中医处方。门（急）诊治疗处置记录：包括治疗记录、手术记录、麻醉记录、输血记录等。门（急）诊护理记录：包括一般护理记录、特殊护理记录、手术护理记录、体温记录、出入量记录、注射输液巡视记录等。检查检验记录：分为检查记

24、录和检验记录。检查记录包括超声、放射、核医学、内窥镜、病理、心电图、脑电图、肌电、胃肠动力、肺功能、睡眠呼吸监测等各类医学检查记录；检验记录包括临床血液、体液、生化、免疫、微生物、分子生物学等各类医学检验记录。知情告知信息：指医疗机构需主动告知患者和/或其亲属，或需要患者（或患者亲属）签署的各种知情同意书，包括手术同意书、特殊检查及治疗同意书、特殊药品及材料使用同意书、输血同意书、病危（重）通知书等。,（2）住院病历记录,住院志：包括入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录等。住院病程记录：包括首次病程记录、日常病程记录、上级查房记录、疑难病例讨论、交接班记录、转科记录、阶段小结

25、、抢救记录、会诊记录、术前小结、术前讨论、术后首次病程记录、出院小结、死亡医学记录、死亡病例讨论记录等。住院医嘱：分为长期医嘱和临时医嘱。住院治疗处置记录：包括一般治疗处置记录和助产记录两部分。一般治疗处置记录，住院与门诊相同；助产记录包括待产记录、剖宫产纪录和自然分娩记录等。住院护理记录：包括护理操作记录和护理评估与计划两部分。护理操作记录，住院与门诊相同；护理评估与计划包括入院评估记录、护理计划、出院评估及指导记录、一次性卫生耗材使用记录等。检查检验记录和知情告知信息，住院与门诊相同。,（3）健康体检记录,指医疗机构开展的，以健康监测、预防保健为主要目的（非因病就诊）的一般常规健康体检记录

26、。,3、转诊记录,指医疗机构之间进行患者转诊（转入或转出）的主要工作记录。,4、法定医学证明及报告,指医疗机构负责向服务对象签发的各类法定医学证明信息，或必须依法向有关业务部门上报的各类法定医学报告信息。主要包括：出生医学证明、死亡医学证明、传染病报告、出生缺陷儿登记等。,5、医疗机构信息,主要指负责创建、使用和保存电子病历的医疗机构法人信息。,电子病历的信息来源,信息来源,电子病历的记录内容主要来源于医疗机构在为患者（或保健对象）提供临床诊疗和指导干预过程中产生的各类医疗服务工作记录（称之为业务活动记录）。各项记录数据是从医疗机构日常运行使用的医院信息系统的相关信息子系统中进行有目的、实时、

27、动态地数据抽取和有机集成。,医疗服务中与电子病历基本内容和信息来源相关的业务活动记录主要包括17类、62项。,表1 电子病历相关业务活动记录分类及与信息采集系统对应表,下一页,返回目录,上一页,3.2 电子病历系统结构化与病历信息标准化,返回目录,（一）标准化原则1、目的性原则。根据医药卫生体制改革提出的“建立实用共享的医药卫生信息系统”总体目标，现阶段我国电子病历标准化工作的主要目的是满足医疗卫生机构之间临床诊疗信息的数据交换和共享需要，实现以健康档案和电子病历为基础的区域卫生服务协同。2、等同性原则。为实现与国际接轨、少走弯路，尽量遵循、等同采用目前卫生领域已有的国际、国内普遍应用的成熟标

28、准，如国际疾病分类代码（ICD）、HL7临床文档架构（CDA）等。,电子病历数据标准,3.2 电子病历系统结构化与病历信息标准化,返回目录,（一）标准化原则4、创新性原则。根据我国电子病历与区域卫生信息化建设的实际需要，对目前没有现成可用标准的，要及时组织制定我国行业标准，应用成熟后再提升为国家标准。5、一致性原则。电子病历数据标准的制定应严格遵循卫生部已发布的各项上位标准或相关标准，如：WS/T 3032009卫生信息数据元标准化规则、WS/T 3052009卫生信息数据集元数据规范、WS/T 3062009卫生信息数据集分类与编码规则，以及健康档案基本数据集编制规范、健康档案数据元分类代码

29、以及健康档案公用数据元标准等，以保证电子病历与健康档案之间的无歧义衔接。,电子病历数据标准,3.2 电子病历系统结构化与病历信息标准化,返回目录,（1）电子病历信息模型，（2）电子病历数据组与数据元标准，（3）电子病历基础模版与数据集标准。,（二）数据标准,3.2 电子病历系统结构化与病历信息标准化,返回目录,信息模型用于规定信息间的结构和关系，独立于任何具体的信息系统。电子病历信息模型的作用是为电子病历中来源于各类医疗服务活动的记录信息（数据元），建立一个标准化的数据表达模式和信息分类框架，使得不同的信息（数据元）根据不同的特性，能够分别定位在相应的层级结构中，从而实现数据元的科学归档，并方

30、便电子病历信息利用者的快速理解和共享。电子病历信息模型包括电子病历数据结构和临床文档信息模型两部分内容。,1、电子病历信息模型,3.2 电子病历系统结构化与病历信息标准化,返回目录,电子病历数据结构用于规范描述电子病历中数据的层次结构关系，即电子病历从临床文档到数据元的逐步分解、或从数据元到临床文档的逐步聚合关系。,(1)电子病历数据结构,3.2 电子病历系统结构化与病历信息标准化,返回目录,A）临床文档：指由特定医疗服务活动（卫生事件）产生的服务对象临床诊疗或指导干预的信息集合，由若干数据组和（或）数据元组成。如：住院病案首页、会诊记录、门（急）诊处方等。B）文档段：临床文档一般可分为若干逻

31、辑上的段，即文档段。文档段为构成该文档段的数据提供临床语境，即为其中的数据元通用定义增加特定的约束。文档段一般由数据组组成，并通过数据组获得定义。本标准中未明确定义文档段，但隐含了文档段的概念。C）数据组：由若干数据元构成，作为一个数据集合体，参与临床业务活动记录的表达，具有临床语义完整性、可重用性特点。数据组可以表现为嵌套结构，即较大的数据组可包含较小的子数据组。如：症状、用药、手术、文档标识等。D）数据元：位于电子病历数据结构的最底层，是信息模型中可以通过定义、标识、表示和允许值等一系列属性进行赋值的最小数据单元。数据元的允许值由值域定义。,(1)电子病历数据结构,3.2 电子病历系统结构

32、化与病历信息标准化,返回目录,图1 电子病历数据结构,3.2 电子病历系统结构化与病历信息标准化,返回目录,电子病历主要由临床文档组成，临床文档是电子病历中各类业务活动记录的基本形式。临床文档中的数据存在着一定的层级结构关系，其中有包含与被包含的关系，也有按同类属性相互嵌套的关系。临床文档的结构化和标准化，是电子病历实现语义层数据交换与共享的基本要求。电子病历临床文档由文档头和文档体两部分构成。文档头主要为各类标识信息，如文档、服务对象、服务提供者标识等；文档体是临床文档的具体内容，包含临床语境。其中文档头部分12个、文档体部分62个,(2)临床文档信息模型,3.2 电子病历系统结构化与病历信

33、息标准化,文档头,文档体,2、电子病历数据组与数据元标准,（1）数据组标准数据组是将相关数据元聚集、形成的一种复合的数据结构，可以只包括数据元，也可以具有层次性结构、包含嵌套的数据组及数据元。数据组通过其中的数据元标准化赋值而获得规范定义。数据组是构成临床文档的基本单元，标准化数据组的重用是实现临床文档规范化的主要途径之一,表2 电子病历临床文档数据组列表,表2 电子病历临床文档数据组列表,（2）数据元标准,电子病历数据标准化的最小单元，包括简单数据元（存在于有明确边界的复合数据结构之外）和复合数据元（作为一个符合数据结构的成员之一）两种类型，二者的区别取决于语境。数据元的命名以及相关属性定义

34、必须符合统一的标准化规则，才能进行无歧义的信息交换和协调运作。针对电子病历信息模型中的74个数据组，本标准共制定数据元450个（包括复合数据元）、90个数据元值域代码表。具体标准文本见附录2：电子病历数据组与数据元,具体标准文本举例,3、电子病历基础模板与数据集标准,（1）电子病历基础模板电子病历基础模板是用于指导临床文档数据创建的形式和方法。制定电子病历基础模板的目的，是用标准化的数据组，根据电子病历信息模型以及各类医疗服务活动（卫生事件）的业务规则,用数据元允许值约束后生成各类实际应用的临床文档（业务活动记录）。一个电子病历基础模板可对应一个或多个临床文档，是电子病历信息模型的应用实例。其

35、基本构件是可重用的数据组和数据元值域。针对医疗服务中与电子病历相关的15类、57项业务活动记录（不包括健康体检记录和法定医学证明及报告两类记录，采用健康档案数据标准），本标准共制定电子病历基础模板17个。,（1）电子病历基础模板,电子病历基础模板是用于指导临床文档数据创建的形式和方法。制定电子病历基础模板的目的，是用标准化的数据组，根据电子病历信息模型以及各类医疗服务活动（卫生事件）的业务规则,用数据元允许值约束后生成各类实际应用的临床文档（业务活动记录）。一个电子病历基础模板可对应一个或多个临床文档，是电子病历信息模型的应用实例。其基本构件是可重用的数据组和数据元值域。针对医疗服务中与电子病

36、历相关的15类、57项业务活动记录（不包括健康体检记录和法定医学证明及报告两类记录，采用健康档案数据标准），本标准共制定电子病历基础模板17个。,电子病历基础模板,表3 电子病历基础模板,（2）电子病历基础模板数据集标准,对电子病历基础模板中所包含的各数据组和数据元，按照统一的属性描述规则进行有关限制性说明，包括数据元及数据元值域代码标准。一个基础模板一般对应一个数据集，共制定19个电子病历基础模板数据集标准（其中住院病程记录基础模板对应3个数据集）具体标准文本见电子病历基础模板数据集标准。,19个电子病历基础模板数据集标准,电子病历基础模板：病历概要数据集数据举例,电子病历基础模板：病历概要

37、数据集元值域代码表举例CV0300.01地址类别代码,返回目录,1.组成元素(1)基础信息是来自患者、家属的信息，主要体现在主诉、现病史、既往病史等方面，以及每次病程记录中患者或家属对自己疾病的感觉及体验。(2)诊疗信息来自医务人员的信息，主要体现在体格检查、病情分析和诊断方面:还有来自实验室化验、检查的信息，主要体现在各种医疗仪器设备对患者进行检测表达出来的结果。,3.2.1 电子病历的组成元素、形式与分类,3.2 电子病历系统结构化与病历信息标准化,返回目录,(1)文字型文字型信息是病历的主要组成元素，可以是汉字、英文、数字或各种符号，如主诉、病史、病理、检测报告等。(2)图表型是病历中以

38、表格和图形出现的信息，常为坐标系的图表，如体温单中的体温、呼吸、心率曲线图，麻醉记录中的血压、心率曲线图，心电图等。(3)影像型通过放射线、超声波、光学内镜成像技术，形成的黑白灰(灰阶或彩色图像，例如对心脏病患者，最常见有X 线胸片、二维超声心电图、心导管及心血管造影录像等。,2.元素的形式,3.2.1 组成元素、形式与分类,3.2 电子病历系统结构化与病历信息标准化,返回目录,(1)患者的一般信息如姓名、性别、年龄、婚姻、地址等信息，这些信息应出现在病案首页、住院记录及每页病程录相栏上。(2)症状信息患者和家属叙述的病痛的信息，包括病痛的自我感觉、变化过程以及治疗后的效果，主要体现在主诉、现

39、病史、既往史以及病程记录中，是主观类的。(3)体征信息主管或接诊医师、护士等医务人员通过眼、耳、鼻、手等感官，利用望、触、扣、听等物理方法，或借助于听诊器、眼底镜等医疗器械观察得到的信息，是客观类的。病历对此类信息有通用型的格式和内容要求，各专科病历有其特殊的格式和内容要求。因此，这些信息较易格式化和规范化。,3.元素的分类,3.2.1 组成元素、形式与分类,3.2 电子病历系统结构化与病历信息标准化,返回目录,(4)实验室检查信息各种医疗仪器设备对患者全身或身体的一部分组织、细胞进行检测表达出来的信息。例如，X 线影像胶片，声像图，通过多功能生化仪器检测得到的血清酶活性数值。这些实验检查信息

40、虽然种类多、变化大、数量多，但是由于这些仪器、设备的性能都是标准化的，所检测到的结果也是标准化的，因此这些信息也较易格式化和规范化。(5)诊断信息这是医师根据患者的症状、体征、实验室检查结果，依据临床医学知识和疾病的演变发展规律，通过分析归纳所给出的结论。目前疾病的分类己达2 036 种，并且己经将它们标准化了，目前全世界最权威的标准就是国际疾病分类ICD-10”。,3.元素的分类,3.2.1 组成元素、形式与分类,3.2 电子病历系统结构化与病历信息标准化,返回目录,(6)治疗信息这是医师根据患者诊断和病情所实施的治疗信息，主要包括两大类医嘱和治疗记录。医嘱经主治医师为患者下达的指令，分为长

41、期医嘱和短期医嘱，医嘱虽然千变万化、因人而异，但它所涉及的药品信息、手术信息、实验室检查信息等都可以格式化，所以医嘱信息较易规范化。治疗记录，它是医生、护士为患者治疗前后所做的记录，通常包括治疗时间、地点、方式、过程、效果、病人反应等信息，例如麻醉记录、手术记录。这类记录基本都是叙述性的自然语言，很难规范化。(7)疾病转归信息患者在手术后和出院时，应说明治疗结果及疾病转归情况。由于对手术愈合类别己有明确规定(I、II、III 级/甲、乙、两类)，对出院情况也有明确规定(治愈、好转、未愈、死亡、其他)，所以能够规范化,3.元素的分类,3.2.1 组成元素、形式与分类,3.2 电子病历系统结构化与

42、病历信息标准化,返回目录,(8)费用信息费用信息不仅包括单纯的金额，还包括很多其他的信息，例如是否属于社会医疗保险，哪一种保险，当其属于某一种保险类型时，又会涉及到在该种保险中每一种药物、检查、手术费用的摊派比例、支付方式、支付对象(保险部门、个人、医院。这些费用的计算虽然复杂、烦琐、面广量大，但由于具体规定条款明确，所以这类信息处理容易规范化。(9)医护人员信息病历是由医师、护士及各级医务人员记录的，所以医护人员的信息将在每一页记录、每一项报告中出现，并通过签名等形式确认，这不仅是对患者负责，也是承担法律效应的依据。医护人员信息的规范化很容易实现.但要保证这个信息的安全性、时限性、可靠性，并

43、非易事。,3.元素的分类,3.2.1 组成元素、形式与分类,3.2 电子病历系统结构化与病历信息标准化,返回目录,1.系统模型的结构化及实现方法,3.2.2 系统模型与数据信息的结构化与标准化,3.2 电子病历系统结构化与病历信息标准化,(1)系统模型结构化,标准结构:卫生部规定、地方的规定专科结构:专科病历特殊格式,(2)实现方法,设计结构化的专科或专病病历模型。,模板库,返回目录,2.电子病历信息的特点,3.2.2 系统模型与数据信息的结构化与标准化,3.2 电子病历系统结构化与病历信息标准化,(1)以时间为序以时间为序反映患病疾病的发生、发展、转归的过程，并验证或提示诊断与治疗的正确与否

44、。时间表示的精确度常依病情严重性及变化而不同(2)以信息源为基础以患者本人处采集各种信息为基础构架病历的信息仓库，并在这个仓库里对信息进一步分析、整理。(3)以问题为中心(SOAP）主诉是患者就诊的主要原因，包含症状、部位及其持续时间。通常情况下，一份病历就是围绕这个主要原因.即问题所进行的检查、诊断、医疗,返回目录,3.数据的结构化和标准化,3.2.2 系统模型与数据信息的结构化与标准化,3.2 电子病历系统结构化与病历信息标准化,信息转化为结构化的数据，可交换性，对数据进行规范化的分类和编码，分类和编码被公认的范围越大，数据的标准化程度越高，适用性就越强。分类和编码时应遵循以下原则:科学性

45、、标准化、准确性、唯一性、冗余性、结构化、实用性和易操作性 原则上应直接引用己有的国际标准、国家标准、部颁标准和行业标准，对于省、市地方制定的数据字典，如各城市医保部门出台的药品字典、诊疗科目字典应参考执行。不要盲目制定标准，以保证使用标准的准确性和可靠性，并有利于标准化信息最广泛的交流和共享。若上述标准未包含，而又确实需要制定新标准时，应根据国际及国内有关标准的法规慎重研究制定，一旦新国标颁布，立即执行新标准。,返回目录,4.数据的输入方法,3.2.2 系统模型与数据信息的结构化与标准化,3.2 电子病历系统结构化与病历信息标准化,(1)结构化数据的录入结构化数据录入的基本条件结构化模型:能

46、否结构化?知识驱动性与预定义词汇表:结构化字段的内容?合成表达规则:如何合成标准规范的语句?结构化数据录入方法固定内容的录入选择内容的录入动态内容的录入菜单与关键词录入图标录入,返回目录,4.数据的输入方法,3.2.2 系统模型与数据信息的结构化与标准化,3.2 电子病历系统结构化与病历信息标准化,(2)自然语言数据的录入(NLP)手写文本:手写识别处理系统磁带录音:语音识别处理系统(3)生物信号和医学图像处理人体生物信号和医学图像相关的信息通过系统的接口录入(4)电子病历的签名与更改具有法律效应,返回目录,5.EMR 数据时间的表达,3.2.2 系统模型与数据信息的结构化与标准化,3.2 电

47、子病历系统结构化与病历信息标准化,(1)疾病是随着时间演变的(2)医生对疾病的认识是随时间而日益深入和准确的(3)医疗行为必须放在时间的背景下才可以做出合理的解释，承担合理的法律证据(4)EMR 记录的时间差异性:3 个时间:录入时间，正确理解的时间，实施的时间。(5)相对时间和绝对时间:(6)时间的精确度:相差很大,根据情况定(7)EMR 对时间记录的规定:有标准格式,不能人为修改，必须修改的，系统将自动留下修改记录，包括修改内容、时间和记录人。,电子病历基本规范,第一章 总则第二章 实施电子病历基本条件第三章 电子病历基本内容第四章 门（急）电子病历要求第五章 住院电子病历内容要求第六章

48、电子病历的管理第七章 附则共第六十四条,电子病历内容应当按照病历书写基本规范要求，使用统一的项目名称、格式和内容，不得擅自变更。,电子病历的界定：,电子病历是指医务人员在医疗活动过程中,使用医疗机构信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化的医疗信息资料，是病历的一种记录形式。应用字处理软件如Word文档、WPS文档等编辑、打印的病历，不属于本规范所称的电子病历，按照病历书写基本规范（试行）管理。,第八条 电子病历系统应当采用数字认证技术识别操作人员身份，并设置有相应权限；并确认该数字认证密钥用于电子病历时，为该操作人员专有且独立控制。,第九条 医务人员采用数字认证密钥登录电子病

49、历系统完成各项病历记录并予确认后，系统应当按照病历记录格式要求生成并显示医务人员数字认证签名。,第十条 上级医务人员有审查、修改下级医务人员建立的电子病历的权利和义务。电子病历系统应严格设置医务人员审查、修改的权限和时限。实习医务人员、试用期医务人员记录的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并予确认。医务人员修改时，电子病历系统应当进行身份鉴别、保存历次修改痕迹、标记准确的修改时间和修改人信息。,第十四条 电子病历系统应当设置医疗卫生服务信息以及数据统计分析功能，支持医疗费用分类查询、手术分级管理、临床路径应用、单病种质量控制、平均住院日、床位使用率、术前平均住院日、合理用药

50、、药物占总收入比例等医疗质量管理与控制指标的统计，利用系统优势建立医疗质量考核体系，提高工作效率，保证医疗质量，促进合理用药，提高医院管理水平。,实施电子病历基本条件,第十五条 医疗机构建立电子病历系统应当满足以下条件：（一）成立电子病历系统管理部门，配备专职人员，负责电子病历系统的建设、运行和维护。（二）建立、健全电子病历使用的相关制度和规程，包括人员操作、系统维护和变更的管理规程，出现系统故障时的应急预案等。（三）具备电子病历系统运行和维护的信息技术、设备和设施，确保电子病历信息系统的安全、稳定运行。,第十六条 医疗机构电子病历系统运行应满足以下条件：（一）安全性。符合国家信息安全管理的要