《工伤认定申请表》填写范例(1).docx
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工伤认定申请表填写范例编号： 伤 认 定 申请人： 受伤害职工： 申请人与受伤害职工关系： 申请人地址： 邮政编码： 联系电话： 填表日期： 年 月 日 请表 工申 职工姓名 身份证号码 工作单位 联系电话 职工、工种或工作岗位 事故时间 接触职业病 危害时间 家庭详细 受伤害经过简述： 地 址 参加工作 时 间 诊断时间 接触职业病 危害岗位 性别 申请工伤或视同工伤 伤害部位或疾病名称 职业病名称 申请工伤 出生年月日 受伤害职工或亲属意见 本人同意申请工伤认定。 签字 年 月 日 劳动保障行政部门审查资料情况和受理意见： 印章 年 月 日 用人单位意见： 法定代表人签字 印章 年 月 日 备注： 伤者已参加工伤保险
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