《出生医学证明》首次签发登记表(3).docx

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1、出生医学证明首次签发登记表附件1 出生医学证明首次签发登记表 分 娩 信 息 产妇姓名 新生儿性别 出生地 健康状况 住院病历号 出生日期 省 市 县 乡 良好 一般 差 体重 克 接生单位 年 月 日 时 分 出生孕周 身 长 周 公分 以上内容由接生人员填写，请核对正确无误后签字确认。 接生人员签字： 填表日期： 年 月 日 新生儿姓名及其父母相关信息 新生儿姓名 母姓名 亲国籍 信有效身份证号码 息 有效身份证号码 父姓名 亲国籍 信有效身份证号码 息 有效身份证号码 家庭住址 领姓名 证有效身份证号码 与新生儿关系 年龄 民族 年龄 民族 出生医学证明存根粘贴处 人 有效身份证号码 以

2、上内容由领证人填写，请核对正确无误后签字确认，并承担相应法律责任。出生医学证明一经签发，证件上的各项信息原则上不应变更。 领证人签字： 填表日期： 年 月 日 注：1、填写出生医学证明首次签发登记表时，需提供新生儿父母有效身份证件原件。 2、表中的分娩信息和新生儿姓名及其父母相关信息分别由接生人员和领证人填写，所有项目要字迹清楚。若出现涂改，相应内容须由接生人员或领证人签字确认。 附件2 出生医学证明首次签发要求 1出生医学证明由正页、副页和存根三部分组成，所有项目要填写齐全，字迹清楚，内容准确。 2出生医学证明应当使用规范汉字和符合国家标准的数字符号打印或用钢笔(蓝黑墨水)、碳素笔一次填写，

3、外籍人士的部分信息可使用英文。 3签发机构审验新生儿父母有效身份证件原件后，根据出生医学证明首次签发登记表签发出生医学证明。出生医学证明上的“身份证号”栏目按照居民身份证、护照、军官证等有效身份证件的号码填写；新生儿父母“年龄”栏目按照新生儿出生时其父母的年龄填写。 (1)若领证人不是新生儿母亲，还需提供新生儿母亲签字的委托书以及领证人本人有效身份证件原件； (2)对于未提供新生儿父亲信息的，新生儿母亲须提供书面声明， - 2 - 签发机构可在出生医学证明上父亲信息的相应栏目处填写“/”。 (3)对于新生儿母亲有效身份证件原件与住院分娩登记的产妇姓名等相关信息不一致的，领证人需提供户口登记机关

4、的相关证明，必要时需提供法定签定机构有关亲子鉴定的证明。 4分娩信息中健康状况可结合出生时的Apgar评分判定；出生地依据新生儿出生所在地行政区划名称填写。 5在妇幼保健机构出生的，在妇幼保健院后内划“；在妇幼保健机构以外的其他医疗机构出生的，在医院后内划“”；由家庭接生员接生的，在家庭后内划“”；其他地点出生的，在其它后内划“，并在“ ”上注明出生地点。 6接生机构名称按接生的医疗保健机构的全称填写，签发日期按实际签发日期填写。 7副页和存根相关内容的填写： (1)出生地点：与正页“出生地一致； (2)家庭住址：按照领证人提供的家庭住址填写； (3)婴儿母亲签章：由新生儿母亲或领证人签字；

5、(4)接生人员签字：由负责接生的助产技术人员签字或签发人员签字。 8出生医学证明正页、副页和存根加盖出生医学证明专用章，盖印要使用红色印泥，清晰端正，不得涂抹，不得盖其他印章或骑缝章。签发机构加盖印章前须认真核实出生医学证明上的信息，严禁在空 - 3 - 白出生医学证明上盖章。 - 4 - 出生医学证明管理使用情况年度统计表 报表年度： 年 当年使用情况 当年上一当年医疗机构内出生的签发数 医疗机构外出生的签发数 废证数 年底年底合计库存申领家庭接因打印库存数数 首次换发补发小计生员接其他情小计或填写遗失其他原小计 签发况的签数因 数 数 数 数 数 生的签 错误数 发数 发数 当年医疗保健机

6、构内活产数 注：本统计表的出生医学证明数量为内芯数量，单位均为“枚”。 表中逻辑关系：(6) = (3) + (4) + (5)； (9) = (7) + (8)； (13) = (10) + (11) + (12)； (14) = (6) + (9) + (13)； (15) = (1) + (2) - (14) 单位名称： 负责人： 填表人： 填表日期： 年 月 日 5 出生医学证明管理使用情况 年度统计表填报说明 (按表中名词出现顺序) 1“上一年底库存数(1)”指截至上一年1 2月3 1日库存的出生医学证明数量； 2“当年申领数(2)指当年申领的空白出生医学证明数量(本表中“当年”均指

7、自然年度，即x月x日至1 2月3 1日)； 3“医疗保健机构内出生的签发数”指为在具有助产技术服务资质的医疗保健机构内出生的新生儿签发的出生医学证明数目； 31“首次签发数(3)”指为医疗保健机构内出生的新生儿第一次出具的出生医学证明数量； 32“换发数(4)”指原签发机构换发的出生医学证明数量； 33“补发数(5)”指签发机构所在地县(区)级卫生行政部门补发的出生医学证明数量； 4“医疗保健机构外出生的签发数”指为在具有助产技术服务资质的医疗保健机构外出生的新生儿签发的出生医学证明数量； 41“家庭接生员接生的签发数(7)”指出生地县(区)级卫生行政部门指定的管理机构为家庭接生员接生的新生儿

8、签发的出生医学证明数量； 42“其他情况的签发数(8)”指为医疗保健机构外出生的新生儿签发的出生医学证明数量，不包括家庭接生员接生的签发数； 5“废证数”指运输、发放、存储过程中毁损、遗失的空白出生医学证明或因打印、填写错误未签发的证件数量； 6“当年年底库存数(1 5)”指截至当年1 2月3 1日库存的出生医学证明数量； 7“当年医疗保健机构内活产数(1 6)”指当年在具有助产技术服务资质的医疗保健机构内出生的活产新生儿数量。 6 三门峡市卫生局 出生医学证明补发申请表 婴儿姓名 父亲姓名 母亲姓名 原发证单位 性别 出生日期 户籍所在地 补发1、报户口前遗失； 类别 2、报户口后遗失 发证时间 登报声明 出生医学证明存根复印件 提交材料 出生医学证明副页复印件 婴儿户籍证明 家庭户口簿、父母身份证原件及复印件 遗失经过： 县级卫生行政部门审核意见 年 月 日 市级卫生行政部门审核意见 年 月 日 7