333表18 严重精神障碍患者随访服务记录表.docx

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1、333表18 严重精神障碍患者随访服务记录表表1-8 严重精神障碍患者随访服务记录表 姓名： 编号 随访日期 联系电话 如失访，原因 年 月 日 联系人姓名 与被访者关系 1外出打工 2迁居他处 3走失 4连续3次未访到 5其他 死亡日期 年 月 日 如死亡,日期和原因 1躯体疾病 染病和寄生虫病 肿瘤 心脏病 脑血管病 死亡原因 呼吸系统疾病 消化系统疾病 其他疾病 不详 2自杀 3他杀 4意外 5精神疾病相关并发症 6其他 0 1 2(2级) 3(3级) 4(4级) 5 1幻觉 2交流困难 3猜疑 4喜怒无常 5行为怪异 6兴奋话多 7伤人毁物 8悲观厌世 9无故外走 10自语自笑 11孤

2、僻懒散 12其他 / 1自知力完全 2自知力不全 3自知力缺失 1良好 2一般 3较差 1良好 2一般 3较差 个人生活料理 社会 功能 情况 家务劳动 生产劳动及工作 学习能力 社会人际交往 危险行为 关锁情况 住院情况 实验室检查 服药依从性 药物不良反应 治疗效果 是否转诊 1良好 2一般 3较差 1良好 2一般 3较差 1良好 2一般 3较差 9此项不适用 1良好 2一般 3较差 1良好 2一般 3较差 危险性 目前症状 自知力 睡眠情况 饮食情况 1轻度滋事 次 2肇事 次 3肇祸 次 4其他危害行为 次 5自伤 次 6自杀未遂 次 7无 1期间无关锁 2关锁 3期间关锁已解除 0期间未住院 1目前正在住院 2期间曾住院，现未住院 末次出院时间： 年 月 日 1无 2有 1按医嘱规律服药 2间断服药 3不服药 4医嘱勿需服药 1无 2有 1痊愈 2 好转 3 无变化 4 加重 1否 2是 转诊原因： 转诊至机构及科室： 药物1： 用法：早 mg； 中 mg；晚 mg 用法：早 mg； 中 mg；晚 mg 用法：早 mg； 中 mg；晚 mg 药物2： 药物3： 用药情况 康复措施 本次随访分类 下次随访日期 责任医生签字 1生活劳动能力2职业训练3学习能力4社会交往5其他 / 1不稳定 2基本稳定 3稳定 年 月 日 随访医生签名 录入人员签字