肺结核-课件.ppt

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1、肺结核,全世界1/3人被结核感染 约有120-150万人死于肺结核 90病例分布在发展中国家结核病在传染病死亡中占第二位全球MDR-TB病例约44万,概 况,新发病人 100万/年 78/10万 活动性 499万 459/10万 涂阳 72万 66/10万 菌阳 129万 119/10万 死亡人数 5.4万/年 4.1/10万 TB/HIV 2 万 新发MDR-TB 10/年,中国结核,n,率,中国结核,全球22个结核病流行严重的国家之一 结核高负担国家居各类传染病之首年发病人数约为100万，占全球14.3%，第2位患病率下降60.9%，死亡率下降52.8%,结核杆菌,主要分为结核分枝杆菌、牛

2、分枝杆菌、非洲分枝杆菌和田鼠分枝杆菌。人肺结核的致病菌90%以上为结核分枝杆菌。结核分枝杆菌，生长缓慢，增代时间为14-20小时，培养时间一般为2-8周。涂片染色具有抗酸性，典型为细长、稍弯曲、两端圆形的杆菌，痰标本中可呈T、V、Y字型以及丝状、球状、棒状等。对外界抵抗力较强，阴湿处可数月不死。对紫外线敏感，太阳光直射2-7小时可被杀死。,结核杆菌,结核菌的成分与致病作用,传染源和传播途径,传染源：主要是排菌的肺结核病人，尤其是痰涂片阳性而有没有经过治疗的患者痰液。传播途径：主要通过呼吸道飞沫传播，吸入后引起肺部感染，次要途径是经消化道进入人体。,传染源和传播途径,影响传染性的因素：空间含结核

3、杆菌微滴的密度、通风接触密切程度、时间易感人群：婴幼儿、老人、HIV、免疫抑制剂使用、慢性疾病，生活贫困、居住拥挤、营养不良,原发感染是否感染取决于结核杆菌毒力和肺泡巨噬细胞吞噬能力。原发综合征 原发病灶，引流淋巴管炎，肿大气管支气管淋巴结预后：愈合、播散、休眠,结核病的发生与发展,结核病的发生与发展,继发性肺结核,防治工作重点两种类型：发展慢，临床症状少，而轻，多发生在肺尖或锁骨下，痰涂片多阴性；发展快，发现时已出现广泛病变、空洞、播散，痰涂片多阳性，多见于青春女性、营养不良、抵抗力弱群体。两种发病方式：内源性复发(10%)；外源性重染。,病理学,渗出增生干酪样坏死,三大基本病理变化,充血、

4、水肿和白细胞浸润，早期渗出性或恶化病灶中有中性粒细胞，后为巨噬细胞、淋巴细胞，往往出现在结核病的早期或病灶发生恶化时，有时也见于浆膜结核,病理学-渗出,外围：类上皮细胞成层状排列和包绕周围：淋巴细胞和浆细胞分布和覆盖结节直径:为0.1至数毫米，可相互融合,肺结核病（结核结节）,病理学-增生,抵抗力强，或病情恢复阶段,结核结节中央：郎罕斯巨细胞（Langhans giant cell）,郎罕斯巨细胞：体积巨大，胞膜界限不清，胞质呈嗜酸性，核有几十个之多，位于胞质之边缘部,病理学-增生,组织细胞肿胀、脂肪变性、细胞核碎裂、溶解、坏死坏死组织呈黄色，似乳酪样的半固体或固体物质，故称干酪样坏死,病理学

5、-干酪样坏死,结核毒力强，菌量多，抵抗力低下，机体超敏反应强,消散：渗出或增殖灶可完全消散，不留瘢痕，或仅遗留少许纤维条索纤维化：肺组织破坏后以纤维结缔组织增生形式修复，形成纤维化灶钙化：肺组织坏死、分解，产生酸类物质，干酪病灶失水、干燥，钙盐逐渐沉积，最终形成钙化灶,病变愈合改变,干酪样坏死病变出现液化，经支气管排出后，即形成空洞其内壁含有大量代谢活跃、生长旺盛的结核杆菌可经支气管播散到对侧肺或同侧肺其他部位引起新病灶。,液化与空洞形成,通过淋巴管经胸导管进入血流，经右心、肺动脉造成肺内血行播散进入肺静脉造成全身性血行播散通过支气管播散到其他肺部,播 散,临床表现,症状呼吸系统：咳嗽、咳痰、

6、痰中带血丝或咯血、胸痛、呼吸困难等全身症状：午后低热、盗汗、乏力、消瘦、食欲不振，育年女性可有月经不调。结核血行播散时可有高热,临床表现,体征 取决于病变性质和范围：病变范围小，可以无任何体征。渗出病变范围较大或干酪样坏死时，则可以有肺实变体征，如语颤增强、叩诊浊音等；较大空洞性病变可闻及支气管呼吸音，叩诊鼓音；较大范围纤维条索形成时，气管向患侧移位，胸廓塌陷、叩诊浊音，听诊呼吸音减弱；结核性胸膜炎时有胸腔积液体征：气管向健侧移位，患侧胸廓饱满，语颤减弱、叩诊实音、听诊呼吸音消失。少数患者可以有类似风湿热样表现，称结核性风湿症，多见青少年女性，多在四肢大关节附近可见结节性红斑或环形红斑。,望触

7、叩听,浸润性肺结核,望触叩听,结核性胸膜炎并胸腔积液,望触叩听,干酪样肺炎,望触叩听,继发性肺结核所致毁损肺,（1）症状、体征（2）诊断治疗过程：确定患者是新发现还是已发现病例，记录首次诊断情况特别是痰排菌情况、用药品种、用药量和时间、坚持规律用药情况等（3）肺结核接触史：主要家庭内接触史，对邻居、同事、宿舍等有无结核患者也应了解。,诊断方法,病史和症状体征,影像学 特点：“新老”并存，多态性 部位：上叶尖后段、下叶背段和后基底段 方法：普通胸片，CT,实验室及其他检查,结核菌的检查 确诊依据（1）痰涂片：5000-10000/ml 可呈阳性结果。（2）培养：常作为结核病诊断“金标准”，但培养

8、费时长，一般为2-8周。（3）药物敏感性测定：主要是初治失败、复发以及其他复治疗患者应进行测定。（4）其他：如PCR、核酸探针检测特异性DNA等,实验室及其他检查,结核菌素试验 旧结素(old tuberculin,OT)结核菌素纯蛋白衍化物(purified protein derivative,PPD)方法：左前臂屈侧皮内注射0.1ml(5IU)4872h 结果判断：硬结直径5mm 阴性 59mm 弱阳性，1019mm 阳性 20mm或水泡、硬结、坏死 强阳性,实验室及其他检查,假阴性：4-8周前，营养不良、HIV感染、麻疹、水痘、癌症、严重细菌感染、重症肺结核。,Endobronchia

9、l Tuberculosis,纤维支气管镜,纤维支气管镜,主要应用于支气管结核和淋巴结支气管瘘支气管结核表现为粘膜充血、溃疡、糜烂、组织增生、形成瘢痕和支气管狭窄。可在病灶部位钳取活体组织病理学检查或结核分枝杆菌培养。对肺内结核病灶，可以采集分泌物或冲洗液标本做病原体检查。也可经支气管肺活检获取标本检查。,-干扰素释放试验,通过特异性抗原ESAT-6和GFP-10与全血细胞共同孵育，然后检测-干扰素水平或分泌-干扰素的特异性T-淋巴细胞。可以区分结核分支杆菌自然感染与卡介苗接种和大部分非结核分支杆菌感染。价值高于PPD实验。由于成本较高等原因，用于研究评价阶段。,血象一般无异常，急慢性粟粒性肺

10、结核可有贫血。活动性结核血沉加快。无痰或痰菌阴性而需与其它疾病鉴别时，可做酶联免疫吸附试验检测特异抗体有参考价值。浅表淋巴结活检,实验室及其他检查,诊断程序,诊断要点,原发型肺结核,含原发综合征及胸内淋巴结结核，多见于少年儿童原发综合征：原发病灶+引流淋巴管炎+肿大的肺门淋巴结胸内淋巴结结核纵隔淋巴结:气管旁、气管前和腔静脉后淋巴结增大肺门淋巴结:单侧或双侧淋巴结增大纵隔和肺门淋巴结均增大增大的淋巴结边缘光滑或毛糙，少有融合现象，密度较均匀，可见钙化增强扫描呈环形强化,原发综合征 右上肺边缘模糊的片状阴影，淋巴管炎和肿大的肺门淋巴结共同构成一哑铃形的病灶,急性粟粒型肺结核，多见于婴幼儿及青少年

11、，特别是营养不良，抵抗力严重下降,急性粟粒性肺结核是急性全身血行播散型结核病的一部分，起病急，有全身毒血症状，常可伴发结核性脑膜炎X线显示肺内病灶细小如粟粒、等大、均匀地播散于两肺(大小、密度、分布）,血行播散型肺结核,双肺弥漫性粟粒样改变，呈毛玻璃样,亚急性或慢性血行播散性肺结核,新老病灶重叠细小结节影结节样增生性病灶或钙化灶也可有渗出性小病灶还可有小的空洞性病变,血行播散型肺结核,初染后体内潜伏的结核菌重新活动而发病,主要类型，可出现多种病变形式多位于两肺上叶尖后段或下叶背段,以浸润病变为主,以增殖病变为主,继发型肺结核,浸润性肺结核,空洞型经常排菌，多有支气管播散；有效化学治疗后净化空洞

12、,继发型肺结核-空洞型,通常边缘光滑，或不太光滑，有小的棘状突起，2-4cm，多小于3cm多数密度均匀，中心可见钙化周围通常有卫星病灶,继发型肺结核-结核球,右上肺结核球,机体免疫力低下、体质衰弱，受到大量TB分枝菌的感染大或小的斑片状阴影，可占据一个肺大叶，其内密度不均，有多发的虫蚀样空洞或小的不规则空洞小叶斑片状播散病灶,继发型肺结核-干酪样肺炎,继发型肺结核-纤维空洞性,病程长，反复进展恶化，肺组织破坏严重。单侧或双侧出现厚壁空洞影广泛纤维增生造成肺门抬高和肺纹理呈垂柳样,结核性胸膜炎IV型,继发型肺结核-结核性胸膜炎,诊 断-菌阴肺结核（3次痰涂片，1次痰培养）,1.典型肺结核临床症状

13、和胸部X线表现2.抗结核治疗有效3.临床可排除其它非结核性肺部病灶4.PPD(5IU）强阳性，血清抗体阳性5.痰结核PCR和探针检测呈阳性6.肺外组织病理证实结核病变7.支气管肺泡灌洗液中检出抗酸分支杆菌8.支气管或肺组织病理证实结核病变 具备16中的3项或78中任一项可确诊,继发型肺结核（浸润性）、右中、涂（-）、初治,18岁青年男性患者，因乏力、盗汗半月就诊，门诊胸片提示右中肺结核（渗出性病变为主），入院后查痰，连续三次痰涂片未找到结核杆菌。既往无肺结核病史,类型病变部位及范围痰菌化疗史并发症并存症手术,肺结核诊断记录方式举例,1、初治：未开始治疗者；正在治疗但未满疗程者；不规则化疗未满一

14、月者 2、复治：初治失败者；规则化疗后痰菌又复阳者；不规则化疗超过一月者；慢性排菌者,肺结核诊断记录方式举例,血行播散型肺结核（急性栗粒型）、双肺、涂（+）、复治、肺不张、糖尿病、胸廓成形术后,35岁的中年女性患者，因拔牙后高热、咳嗽、咳痰一周入院，既往30年前因佝偻胸行胸廓成型术；20年前有肺结核病史，规范治疗一个疗程至临床痊愈；有糖尿病史5年；入院后胸片示双肺弥漫性栗粒样结节，呈毛玻璃样改变，右中肺钙化灶并右中肺不张，入院后查痰，连续三次痰涂片均找到结核杆菌,类型 病变部位及范围 痰菌 化疗史 并发症 并存症 手术,1.肺炎 1-2周后明显吸收 浸润型 干酪性肺炎2.COPD 慢性、肺功能

15、、影像学3.支扩 症状、影像学4.肺癌 中央型与肺门淋巴结结核 周围型与结核球5.肺脓肿-慢纤洞型 高热，脓臭痰，胸部影像学6.纵隔和肺门疾病7.其他发热性疾病,鉴别诊断,右上肺肺炎,COPD,肺癌,肺结核,肺癌,右上肺肺脓肿,支气管扩张-bronchiectasis,支气管扩张-bronchiectasis,早期：组织未破坏、血运障碍小、包膜 未形成,TB菌代谢旺盛 规律：防止结核菌再度复发 全程：防复发 适量：提高血液组织浓度 联合：预防耐药、一种耐药4，二种耐 药少见,治疗原则,杀菌药物 杀死大量繁殖的TB菌异烟肼：在治疗的头几天即可杀死90的细菌，它对代谢活跃、持续生长的细菌最为有效。

16、利福平：可杀死异烟肼不能杀死的半休眠菌。吡嗪酰胺：可杀死细胞内（如巨噬细胞内）酸性环境中的细菌。,化学治疗的主要作用,灭菌作用 灭菌作用就是杀死所有的细菌，而耐药菌 株是最难被杀死的。杀死所有细菌的目的在于预防复发。利福平吡嗪酰胺，使短程化疗成为可能,化学治疗的主要作用,耐药性的预防从未接触过抗结核药物的菌群中会有少量自然 发生的耐药变异菌株。耐药变异菌株产生 不正确的抗结核药物组合；抗结核药物治疗的不合理应用,中断治疗或不规律使用。,化学治疗的主要作用,常用抗结核药物成人剂量和主要不良反应,视神经炎,RNA合成,0.751.0,E，EMB,乙胺丁醇,胃肠不适，肝功能损害，高尿酸血症，关节痛,

17、吡嗪酸抑菌,1.5-2.0,Z，PZA,吡嗪酰胺,听力障碍，眩晕，肾功能损害,蛋白合成,0.751.0,S，SM,链霉素,肝功能损害，过敏反应,mRNA合成,0.450.6,R，RFP,利福平,周围神经炎，偶有肝功能损害,DNA合成,0.3,H，INH,异烟肼,主要不良反应,制菌作用机制,每日剂量（g）,缩写,药名,注：体重50kg用0.45，50kg用0.6；S和Z用量亦按体重调节；老年人每次0.75g；前2月25mg/kg；其后减至15mg/kg,化疗方案：强化巩固两个阶段,强化期（2个月）结核菌被迅速杀死，病人大约在2周内变得 无传染性，症状改善。绝大多数痰涂片阳性患者在 2个月内痰菌

18、阴转。,结核病治疗方案,巩固期（46个月）巩固期中使用药物较少，但时间较长。可以消灭残留的结核菌，杀死顽固菌株,以防止复发。应直接面视下化疗，或每周督导一次 此期结核菌量少，产生耐药危险性较低,结核病治疗方案,初治涂阳方案 每日用药方案：2HRZE/4HR间歇用药方案：2H3R3Z3E3/4H3R3 复治涂阳方案每日用药方案：2HRZSE/610HRE 间歇用药方案：2H3R3Z3S3E3/610H3R3E3初治涂阴方案 每日用药方案：2HRZ/4HR间歇用药方案：2H3R3Z3/4H3R3,统一标准化学治疗方案,特殊情形下的治疗方案,妊娠和哺乳对育龄妇女，应在开始结核病治疗前，询问其当前妊娠

19、或计划妊娠的情况。应告诉妊娠的妇女使用标准方案成功治疗结核病是妊娠成功的关键。除了链霉素，一线抗结核药物在孕期的使用都是安全的：链霉素对胎儿有耳毒性，不应在妊娠期间使用。患有结核病的哺乳期妇女应接受结核病治疗的完整疗程。及时、妥善地运用化疗方法是防止结核菌传染给婴儿的最佳方式。应当让母亲和孩子待在一起，继续母乳喂养。如果婴儿可排除活动性结核，对婴儿应给予6个月的异烟肼预防性治疗，随后接种卡介苗。建议所有怀孕或哺乳期服用异烟肼的妇女补充维生素B6。,特殊情形下的治疗方案,肝脏疾病 符合下列条件的病人，如果没有慢性肝病的临床证据，可接受通常的结核病治疗方案：携带肝炎病毒，有急性肝炎病史，目前过度饮

20、酒。对于不稳定或晚期肝癌患者，如果可能的话，应在治疗开始时进行肝功能检测。开始治疗前，如果血清丙氨酸转氨酶水平是正常水平的3倍以上，应考虑下面的治疗方案。肝脏疾病越不稳定或越严重，就应减少使用肝毒性药物。可用的治疗方案包括：两种肝毒性药物（而不是标准治疗方案中的三种药物）：9个月的异烟肼和利福平，外加乙胺丁醇（除非确认对异烟肼敏感）；2个月的异烟肼、利福平、链霉素和乙胺丁醇，继以6个月的异烟肼和利福平；69个月的利福平、吡嗪酰胺和乙胺丁醇。一种肝毒性药物：2个月的异烟肼、乙胺丁醇和链霉素，继以10个月的异烟肼和乙胺丁醇。无肝毒性药物：1824个月的链霉素、乙胺丁醇和一种氟喹诺酮药物。,特殊情形

21、下的治疗方案,肾功能衰竭和严重肾功能不全 对于肾功能衰竭和严重肾功能不全的患者，推荐的初始结核病治疗方案是2个月的异烟肼、利福平、吡嗪酰胺和乙胺丁醇，继以4个月的异烟肼和利福平。异烟肼和利福平随胆汁分泌物排出，所以无需调整剂量。乙胺丁醇经肾分泌，吡嗪酰胺代谢比较充分，所以需要调整剂量。这两种药物可每周三次给药，推荐剂量为：吡嗪酰胺（25 mg/kg），乙胺丁醇（15 mg/kg）。在服用异烟肼期间，对于肾功能衰竭和严重肾功能不全的患者，还应当给予维生素B6，预防周围神经疾病。由于有较高的肾毒性和耳毒性风险，肾功能衰竭患者应避免使用链霉素。如果必须使用链霉素，剂量应当为15 mg/kg，每周二至

22、三次，每次最大剂量为1克，同时应监测药物血清水平。,对至少包括INH和RFP两种或两种以上药物产生耐药的结核病为MDRTB。,耐多药肺结核-MDR-TB,MDR-TB治疗药物选择,第1组为一线抗结核药物，依据药敏试验和用药史选择。第2组为注射剂，首选卡那霉素和阿米卡星，如对链霉素和卡那霉素耐药，则选卷曲霉素。第3组为氟喹诺酮类药，菌株敏感按效果从高到低选择是莫西沙星、左氧氟沙星、氧氟沙星。第4组为口服抑菌二线抗结核药，首选为乙硫异烟胺或丙硫异烟胺，对氨基水杨酸亦可首选，只是价格贵些。第5组药物疗效不确定，只用当1-4组药物无法制定合理方案时，方可考虑至少选用两种。,MDR-TB治疗方案通则,详

23、细了解患者用药是，该地区常用抗结核药物和耐药流行情况；尽量作药敏试验；严格避免只选用一种新药加到原失败治疗方案；WHO推荐尽量可能采用新一代氟喹诺酮类药物；不使用交叉耐药的药物；,MDR-TB治疗方案通则,治疗方案至少含4种二线的敏感药物；至少包括吡嗪酰胺、喹诺酮类、注射用卡那霉素或阿米卡星、乙硫或丙硫异烟肼和对氨基水杨酸或环丝氨酸；药物剂量依体重决定；加强期应为8月，总治疗期为20月或更长，以治疗效果决定。监测治疗效果最好以痰培养为准。,其他治疗对症治疗：咯血糖皮质激素在结核病的应用肺结核的外科手术治疗,咯血,小量咯血 消除紧张、卧床休息，可用氨基己酸、氨甲苯酸、酚磺乙胺等药物止血。中等或大

24、量咯血 患侧卧位、卧床休息、镇静 垂体后叶素5-10U+25%GS 缓慢静推15-20分钟 后垂体后叶素加入5%GS中按0.1U/（kgh）静滴 高血压、冠心病、心力衰竭者和孕妇禁用 对支气管动脉破坏造成大咯血可采用支气管动脉栓塞法治疗。,糖皮质激素,主要是利用其抗炎、抗毒作用。仅用于结核毒性症状严重者。必须确保在有效抗结核药物治疗情况下使用。一般用泼尼松口服每日20mg，顿服，1-2周，以后每周递减5mg，用药时间为4-8周。,肺结核的外科手术治疗,适应症：经合理化学治疗无效、多重耐药的厚壁空洞、大块干酪灶、结核性脓胸、支气管胸膜瘘和大咯血保守治疗无效者。,肺结核的预防,流行病学 在我国结核病死亡率是其它传染病死亡率总和的2倍，比发达国家的疫情高很多倍。AIDS加速了很多传染病的进程，包括肺结核。建立健全防治机构，管好病人，种好卡介苗（bacillus of Calmette and Guerin）,