泌尿系结石病人的护理 (2)课件.ppt

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1、泌尿系结石病人的护理(2),教学目标,了解泌尿系结石患者的病因及诊断检查；理解泌尿系结石患者的病理生理；熟悉泌尿系结石患者的临床表现及治疗；掌握泌尿系结石患者的护理和健康教育及并发症的预防 重点：泌尿系结石患者的护理和健康教育及并发症的预防。,泌尿系结石概述,上尿路结石 肾结石 输尿管结石下尿路结石 膀胱结石 尿道结石,各类结石的特点,尿结石成分及特性,草酸钙结石由大量的细小砂石粘聚而成，此类结石在结石病历中占比例数较大。,鹿角形结石,泌尿系结石病因,1.流行病学因素 性别和年龄：男：女=3：1 种族：有色人种北方 饮食和营养：低动物蛋白 水分摄入 疾病:代谢性疾病,2.尿液因素尿液中形成结石

2、的物质过多：Ca 草酸 尿酸尿PH改变：PH增加-磷酸盐结石 PH降低-尿酸、胱氨酸结石尿浓缩：盐和有机物浓度增加尿中抑制晶体形成的物质不足：枸橼酸、焦磷酸盐、酸性粘多糖、肾钙素,3.泌尿系局部因素：梗阻 感染 异物 4.其他因素：长期卧床 某些药物,泌尿系结石病理生理,泌尿系三个生理性狭窄 肾盂输尿管移行处 输尿管越过髂血管处 输尿管膀胱壁段,泌尿系结石病理,（1）梗阻 尿路结石可在各个部位引起梗阻，并在梗阻以上引起积水（肾盂梗阻 输尿管梗阻 下尿路梗阻）（2）感染:最常见的细菌是大肠杆菌。（3）损伤:结石损伤尿路上皮，甚至形成溃疡。（4）恶变:粘膜长期受到刺激，形成鳞状细胞癌。结石、梗阻、

3、感染三者之间互为因果,上尿路（肾脏、输尿管）结石 Upper urinary tract calculi,临床表现,疼痛是上尿路结石 的主要症状。,血尿是上尿路结石的另一主要症状,疼痛 钝痛、绞痛钝痛（肾结石）钝痛是由于尿路不全梗阻引起，常位于脊肋角、腰部和腹部。活动或劳动可促使疼痛发作或加重.肾绞痛 是输尿管急性完全性梗阻表现，其特点有：性质：突发、阵发性刀割样绞痛 部位：腰部或上腹 放射：沿输尿管向下腹，外阴，大腿内放射 伴随症状：恶心，呕吐，面色苍白，出冷汗,临床表现,其它症状：消化道症状，恶心、呕吐等；膀胱刺激征；伴感染时，有畏寒、发热等。并发症继发急性肾盂肾炎或肾积脓继发肾积水：上腹

4、部触到增大的肾脏双侧上尿路完全性梗阻：无尿、尿毒症,体 征,实验室检查,尿常规：血尿、脓尿、晶体尿肾功能测定，电解质、尿酸等。24小时尿钙、尿酸、草酸测定。结石成分分析,影像学检查,泌尿系平片（KUB）：首选检查 优点：简单、直观，90%为阳性结石，可显示。局限：阴性结石不显影，不能了解形态、功能变化静脉肾盂造影（IVP）：决定治疗方案最根本检查 优点：显示尿路形态，功能，部分阴性结石可显示。局限：碘过敏，造影剂肾毒性，结果受肾功影响。逆行肾盂造影：IVP的补充 优点：不受肾功影响，显示病变较IVP更清楚、直接。局限：侵入性检查,尿石症X线平片,KUB+IVP（正常影像）,左肾、输尿管上段结石

5、（KUB+IVP）,影像学检查,B超检查：复诊的常规检查手段 优点：简单、方便，无放射性，能发现小结石和阴性结石。能显示肾结构改变。局限：受设备和检查者经验影响，输尿管结石受肠道气体干扰。CT、MRI：作为其它检查的补充膀胱镜检查 最可靠的方法,输尿管镜,保守治疗,体外震波碎石治疗,微创手术,开放手术,治疗,保守治疗,直径0.6cm光滑小结石 医生的指导,饮 水运 动药 物,体外震波碎石（Extracorporeal Shock Wave Lithotripsy,ESWL),体外震波碎石,适应症:肾和输尿管结石的首选方法。(肾结石小于2cm，输尿管上段结石小于1.5cm)禁忌症:结石远端尿路梗

6、阻、妊娠、出血性疾病、严重心脑血管疾病、安置心脏起搏器者、急性尿路感染者、育龄女性输尿管下段结石、过度肥胖。局限性：对胱氨酸和草酸钙结石，体积较大的结石效果差。注意事项:1.限制次数；2.碎石后血尿；3.排石疼痛；4.石街现象：碎石过多积聚。,原则：应注意手术前须了解双侧肾功能 有感染时先治疗感染 输尿管结石手术前应拍定位片 有原发梗阻存在时，应同时纠正手术方式:微创手术治疗 开放手术,手术治疗,输尿管镜取石或碎石术经皮肾镜取石或碎石术腹腔镜输尿管切开取石术,微创手术治疗,微创腔镜手术形式,输尿管镜碎石术,经皮肾镜手术,经皮肾镜碎石过程,经皮肾镜碎石,部分结石碎屑,KUB,腹腔镜切开取石,输尿

7、管切开取石术肾盂切开取石术肾窦肾盂切开取石术肾实质切开取石术肾部分切除术肾切除术,开放手术治疗,肾切开取石,开放手术治疗,双侧上尿路结石手术治疗原则双侧输尿管结石 先处理梗阻严重侧。条件许可，可同时取出双侧结石。一侧输尿管结石，对侧肾结石 先处理输尿管结石。双侧肾结石 根据结石情况及肾功能决定。原则上应尽可能保留肾。,保护肾功能,总 结,结石治疗的目的：保护肾功能,膀胱结石vesical calculi,原发性膀胱结石 多与营养不良和低蛋白饮食有关继发性膀胱结石 常见于膀胱出口梗阻、膀胱憩室、神经原性膀胱、异物、长期放置导尿管者。肾结石排至膀胱亦为原因之一,临床表现 典型症状：排尿中断 尿痛，

8、放射至阴茎头部 排尿困难和膀胱刺激症状 症状与体位有关,辅助检查X线检查：尿路平片B超检查：强回声光团直肠指诊能扪及较大结石膀胱镜,膀胱结石,治 疗经膀胱镜碎石耻骨上膀胱切开取石术,膀胱碎石钳,膀胱钳夹碎石术,尿道结石,尿道结石(urethral calculi)绝大多数来自肾和膀胱。尿道狭窄，尿道憩室及有异物存在时，可在尿道内形成结石。,临床表现,点滴状排尿及尿痛尿潴留尿道口流血,诊 断,前尿道结石触诊即可发现后尿道结石通过直肠指检可发现B 超和X线检查能确定诊断膀胱镜,前尿道结石,治 疗,前尿道结石 注入无菌石蜡油后，轻轻推挤，钩取或钳出后尿道结石 麻醉下用尿道探条将结石轻轻推入膀胱，再按

9、膀胱结石处理,泌尿系结石主要症状,各种泌尿系结石症状,护理评估,（一）术前评估 健康史 身体状况 心理-社会状况（二）术后评估 结石排出情况 尿路梗阻解除程度，肾功能情况 切口愈合情况 有无并发症发生,护理诊断,疼痛 与结石刺激引起的炎症、损伤及平滑肌痉挛有关潜在并发症 感染、“石街”形成知识缺乏 缺乏预防尿石症的知识,护理措施,(一)非手术病人护理 1.促进排石（多喝水，适当运动）2.肾绞痛的护理（卧床，止痛）3.饮食调节（含钙结石，非钙结石）4.用药护理（止痛，抗生素，碱化酸化尿液）5.病情观察（尿石，T，心理状态）6.心理护理,（二）体外冲击波碎石的护理碎石前:1.健康教育:解释，术中体

10、位，术后暂时性肉眼血尿 2.镇静，术前3天禁食产气食物，胃肠道准备 碎石后:1.多饮水 2.止痛、体位 3.观察：排尿、排石情况 4.健康教育：定时X线检查，两次间隔时间大于7天,（三）手术病人的护理术前：心理护理，术前常规准备术后：体位与休息 输液和饮食：多饮水 病情观察：生命体征、并发症 引流管的护理：肾盂造瘘管的护理 双“J”管护理,肾盂造瘘管护理要点,保持引流通畅：禁冲洗，低压，5ml术后出血的观察处理留置：10天-14天，拔管前夹管，肾盂造影拔管后：健侧卧位，1周后瘘口愈合,双“J”管护理尽早取半卧位，多饮水、勤排尿鼓励病人早期下床活动，但避免活动不当（如剧烈活动、过度弯腰、突然下蹲

11、等）引起双“J”管滑脱或上下移位留置46周，在膀胱镜下取出带管护理：留置双“J”管期间若出现排尿疼痛、尿频、血尿时，多为双“J”管膀胱端刺激所致，一般经多饮水和对症处理后均能缓解。术后4周回院复查并拔除双“J”管,双J管：防止石街形成，4-6周后拔出,输尿管内安置妥之双猪尾支架管示意图,泌尿系结石病人健康教育,1、大量饮水 每日饮水量在3000-4000毫升以上，维持每日尿量在2000毫升以上。将全日饮水量平均分配，分别于晨起、餐间和睡前给予。清晨饮水量可达500-1000毫升。为了保持夜间尿量，睡前饮水500毫升，睡眠中起床排尿后再饮水300-500毫升，余下水分别于餐间饮服。不限制自来水、

12、水果、草本饮料和苹果汁。但尽可能戒除咖啡、茶和酒。,大量饮水可促使小的结石排出，稀释尿液可防止尿石结晶形成，减少晶体沉积，并能延缓结石增长速度。,2、解除局部因素：尽早解除尿路梗阻、感染、异物等因素，可减少结石形成；3、预防骨脱钙：甲状旁腺功能亢进，鼓励长期卧床者进行功能锻炼，防止骨脱钙，减少尿钙排出；,4、饮食指导：总的原则：饮食宜清淡多样化 富含营养和维生素 限制蛋白质脂肪 低糖低盐 根据结石的成分调整饮食 附：食物成分对结石的影响,5、药物预防：口服溶石药物、减少维生素C的摄入、服药碱化尿液等6、复诊：碎石后半个月复查腹平片，观察碎石排出情况。必要时，重复碎石（间隔不得少于7天）。定期行

13、尿液化验，线或超检查。观察有无复发，残余结石情况。若出现腰痛，发热，血尿、尿量减少及无尿等症状及时就医。,定期复诊,草酸钙结石：宜低钙、低草酸、低脂肪饮食 少食牛奶及乳制品、豆制品、肉类、动物内脏(如肝、心脏、肾、肠等)，还有巧克力、浓茶、芝麻酱、蛋黄、香菇、菠菜、虾皮、萝卜、可可、芹菜、土豆等。多食含纤维素丰富的食物，避免大量服用维生素，增加富含维生素B1、维生素B6的食物，如谷物、干果、硬果等。同时口服碳酸氢钠使尿液碱化，不利于草酸盐结石的形成。,磷酸钙结石：磷酸盐结石宜低磷低钙食物，少食蛋黄、牛奶、骨头汤等，口服氯化铵使尿液酸化，有利于磷酸盐的溶解。磷酸镁铵结石（感染性结石）：采用酸性食

14、物，如蛋类、肉类、鱼类、谷类以及一些水果（干梅、葡萄、南瓜等）。,尿酸结石：尿酸盐结石少食含嘌呤丰富的食物，如动物内脏、酒类、海鲜、豆类等，以减少尿酸排于尿中，也可采用碱性饮食，以调节尿液的PH值，如奶类、蔬菜、水果（除了橘子、李子、干梅）。口服碳酸氢钠使尿液碱化，利于尿酸结石的溶解。胱氨酸结石：需限制蛋白质的摄取，应摄取碱性食物调节尿PH值在7.68.0左右。,食物成分对结石的影响,高动物性蛋白质：增加尿中钙、尿酸、尿草酸的排泄，同时降低尿中枸橼酸与PH值，增加了尿酸结石和草酸钙结石形成的危险性。脂肪：增加钙及尿草酸的排泄，增加草酸钙结石形成的危险性。精制糖：降低肾小管钙的再吸收，增加尿钙的

15、排泄。流行病学调查结石患者精制糖的摄入量明显高于正常人。,高嘌呤食物：尿酸是其最终代谢产物。在动物内脏含量较高(肝、肾、肚、肺)，扁豆也较高。高草酸食物：食物草酸是影响尿草酸量的主要因素之一，有研究表明草酸浓度对草酸钙晶体生成相对效应较钙大15倍，稍有波动就会产生显著的影响，因此草酸在草酸钙结石形成中的重要性。广泛存在于菠菜、大黄、可可、茶以及其他深绿叶蔬菜和植物中。,纤维素：增加粪便中钙的排泄并减少吸收。维生素：Vc：40%的尿草酸来源于Vc在体内的代谢。VD：促进钙的代谢。VA：中毒剂量可致高尿钙、肾髓质钙沉着和肾结石。VB6：缺乏时可造成草酸合成增加，草酸钙结 石形成危险性增加。,矿物质 钙：高尿钙易于诱发或促进含钙结石的形成 或生长。含钙结石患者日钙摄入量应少于1克，同时要适当限制蛋白质及草酸的摄入。钠：增加尿钙的排泄，对复发性结石患者的 作用较正常人敏感。镁：具有抑制含钙结石形成的作用。,水：结石患者尿量少于1400ml复发危险性增大，通常活动时成人日摄入量3000ml能使尿液维持在一个理想的水平。合理选择液体种类，限制咖啡、茶等，合理分配饮水时间，尿草酸钙过饱和度在深夜和清晨达最高点，且尿抑制活性也最低，结石形成的危险性最大。酒：大量饮酒可提高血乳酸盐浓度，引起高尿酸血症，继发性增加尿酸排泄。,规律生活，减少夜食,药物预防,