河南省护理文书书写基本要求和格式课件.ppt

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1、,河南省表格式护理文书书写基本要求和格式护理部2019年8月17日,卫生部关于印发的通知(卫医政发201911号)卫生部2019年优质护理示范工程活动方案卫办医政发【2019】13号文关于加强医院临床护理工作的通知(卫医政发20197号)豫卫医(2019)107号文河南省病历书写基本规范实施细则(试行)2019.5.27豫卫医(2019)106号文河南省医疗机构表格式护理文书书写规范(试行)2019.5.27,卫生部2019年优质护理示范工程活动方案卫办医政发【2019】13号文关于加强医院临床护理工作的通知(卫医政发20197号)提到取消不必要的护理文书书写,简化护理文书,采用表格化护理文书

2、,临床护士每天书写护理文书时间不超过半个小时,2019年卫生部下发的病历书写规范(卫医政发201911号)要求我院护士需要填写的护理文书包括:体温单、医嘱单、病程记录中的手术清点记录和病危病重患者护理记录即取消原来要求的一般护理记录。,一般护理记录(二级、三级护理)书写入院记录和出院小结,河南省病历书写基本规范实施细则(试行):除门急诊手册、检查或检验单外律使用A4大小同一页中如果修改超过3处或累计超过10个字应重新书写(医嘱不得涂改,内容应当准确、清楚,每项医嘱只包含一个内容,并注明开具时间,具体到分钟。),m年龄在1月以内者记录至天,在1岁以下者记录至月或几个月零几天,7岁以内者记录至岁或

3、几岁零几个月,7岁以上者记录为岁。,护理文书书写基本要求护理文书是病历资料的重要组成部分,是护士在护理活动中对获得的客观资料进行归纳、分析、整理形成的文字记录。包括体温单、医嘱单、病危(病重)患者护理记录单、手术护理记录单等。基本要求,护理文书书写基本要求1、护理文书书写应当客观、真实、准确、及时完整、规范,使用蓝黑墨水、碳素墨水书写,需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求2、护理文书应当使用中文,通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。3、护理文书书写应当规范使用医学术语,文字工整,字迹清晰,表述准确,语句通顺,标点正确,护理文书书写基本要求4、书写过程中出现错字时,应当用双线划在错字上,保留原记录清楚可辨,并注明修改时间、修改人签名。不得采用刮、涂粘等方法掩盖或去除原来的字迹5、护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和时间,采用24小时制记录,