母胎ABO血型不合ppt课件.ppt

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1、关于ABO血型不合溶血病HDN有关问题,ABO溶血病发生率及特点：,夫妻之间ABO血型不合（O型女性和非O型配偶）在人群中非常常见约占人群的25%。但其导致的新生儿溶血病通常 相对较轻 贫血程度很少超过中度 胎儿水肿更为少见在O型母亲的A或B型新生儿中发生溶血的概率只有5%（1/20）,ABO血型不合导致的新生儿溶血病情相对较轻的原因：,1.在于胎儿和新生儿红细胞表面A（或B）抗原的抗原性相对较弱；2.细胞表面的抗原位点较成人少；3.组织细胞表面也有A（或B）抗原，IgG抗A（或B）抗体通过胎盘进入胎儿体内后经血型物质中和组织细胞的吸附部分抗体被处理掉抗原抗体结合少且不牢固4.而溶血程度较轻时

2、，胎儿产生的胆红素可经母体完全代谢，所以绝大多数胎儿在宫内无异常表现,因血红细胞破坏减少，最终引起溶血的程度也较轻,母体IgG抗体A（或B）抗体效价与新生儿溶血程度,母体IgG抗A（或B）抗体效价1：512者需要采用更多的方法进行治疗，包括光疗、免疫球蛋白和换血治疗。即使有些效价1：64的新生儿也需要治疗调查举例：O型血孕妇分娩的253例新生儿在98例A或B型的新生儿中 直接抗人球蛋白检测(DAT)阳性者49例当母体IgG抗A（或B）效价1:64、1;256、1:1024时新生儿DAT阳性率分别为14%、55%和86%,其中61.3%新生儿为O型 29.6%为A型 9.1%为B型,且随着母体抗

3、体效价的增加 新生儿接受光疗、换血和免疫球蛋白治疗的比例也增加，在抗体滴度1:512时侵入性治疗显著增多。故认为，母体IgG抗A（或B）效价有助于预测ABO血型不合新生儿发生严重高胆红素血症的风险 尤其是出院早的新生儿。,妊娠期是否需要治疗血型抗体的普遍筛查,孕前及孕期保健指南建议首次产前检查（妊娠613+6W）时，在必查项目中包括ABO和Rh血型；在备查项目中，建议对Rh阴性孕妇检查抗D抗体的滴度*母亲ABO血型的记录有助于确定出现症状和体征的新生儿是否为ABO溶血,妊娠期ABO血型抗体效价筛查对于胎儿或新生儿溶血的治疗及有指导意义,从诊断方面来说A 与抗Rh血型抗体不同，母体ABO血型抗体

4、阳性，除胎儿红细胞抗原刺激产生时自然界中许多与天然A或B血型抗原相似抗原成份也会使孕妇产生抗A或抗B抗体（如肠道寄生虫、某些免疫疫苗、诸多植物和动物类的食物等）使得血型抗体效价的检测结果呈现阳性反应，有时检测滴度甚至高达1:512以上。也就是说孕有O型血胎儿孕妇妊娠期血型抗体效价检测结果也可能阳性，而此种情况下的检测显然毫无意义。,即使胎儿为A或B型血的孕妇血液ABO血型抗体呈现阳性时，也不一定都发生胎儿或新生儿溶血。原因有以下三个方面：(1)通过胎盘从母体进入胎儿体内的少量抗体有时会被胎儿组织所清除或中和；(2)A、B血型的抗原性较高，胎儿红细胞表面的反应点较成人少，故胎儿红细胞与相应抗体结

5、合也相对较少；（3）不同个体的抗体对抗原亲和力不同，同时破坏红细胞的能力也可能有差异因此，母体血清抗体效价阳性时，并不能肯定胎儿一定会发生ABO血型不合导致的溶血,B,由于溶血发生的程度与红细胞表面包裹抗体有关外，更与所产生的IgG亚型有关，IgG1导致溶血的作用强，而IgG4则及有导致溶血作用对发生血型不合性溶血的胎儿是否进行干预取决于溶血引起的贫血的程度 因此妊娠期ABO血型抗体筛查对于胎儿或新生儿溶血治疗及有指导意义。*新生儿科对于新生儿溶血病的诊断不依赖于、也基本不参考妊娠期ABO血型抗体效价的检测结果。,C,关于孕期抗体筛查问题 二种观点,一种：妊娠期ABO血型抗体筛查与HDN并无直

6、接相关性 这是因为，受累胎儿病情不仅由抗体效价决定还与其他一些因素相关:这些因素包括 IgG抗体数量、亚型及其通过胎盘能力（有补充材料）抗体与抗原部位的亲和力 网状内皮系统的成熟情况的功能 以及胎儿性别等 从成本效益的角度看，没有必要对孕妇进行ABO血型抗体筛查。另一种：妊娠期血型抗体滴度与HDN具有相关性，故建议在妊娠晚期对孕妇进行一次血型抗体筛查，以预测HDN的发生。,因此，对母亲血型为O型，其配偶为O型以外血型者，仍建议在妊娠晚期检查ABO血型抗体效价，根据结果，充分告知孕妇，诊断ABO血型不合者在分娩时应取脐带血检查ABO血型抗体效价。,补充材料：IgG1和IgG重要性,妊娠妇女血清中

7、针对血型不合丈夫的红细胞产生的IgG抗体及其效价，已成为诊断和预防治疗的主要依据，但临床实践中常常发现某些血型不合甚至出现IgG抗体高于正常范围并不发病的现象，为什么？有实验结果：发病组IgG1和IgG3的含量明显高于正常对照组（p0.05）这说明在ABO血型系统，母体血清中IgG1和IgG3的含量与发病有一定关系。有报导IgG2和IgG4的含量虽然可以引起母体血清中抗体滴度增加，但对于新生儿发病则无影响。实验结果有显示在HDN发病过程中，IgG1和IgG3起着重要作用。从患儿及母体血清IgG亚型的构成来看，虽然仍以IgG1为主，但在患儿体内IgG1的比例要比母亲体内高6.45%而IgG3比例

8、略低于母体。这表明IgG1通过胎盘进入胎儿体内的量比IgG3更多。在发病过程中，IgG1比IgG3起着更重要的作用。,对于抗体效价增高者是否需进行中药治疗？,南方医科大学的研究指导，在所检测的3947例孕妇中孕妇为O型且配偶非O型者为1599例（40.5%）其中产前抗A（或B）抗体效价1:64者1255例（78.5%）1:256者262例（16.4%）即使以1:256为中药治疗的标准 所有检测孕妇中也有6.6%（262/3947）需要在妊娠期中药治疗比例还是相当高。（也有人持谨慎态度，要人们注意中药对胎儿的安全性问题）,发生胎儿/新生儿溶血后的围产期管理,ABO血型不合导致的严重胎儿宫内溶血罕

9、见 妊娠期可能表现为胎儿胸水、腹水、肝脾肿大 胎盘水中增厚，胎盘重量与新生儿体重之比可达1:41:3（正常1:7）如果发生严重溶血，进行性的贫血可导致胎儿心输出量增加和血粘稠度下降，血流速度明显增加，超声胎儿大脑中动脉收缩期血流峰值是一次很好的监测指标。相异观点：威廉姆斯产科学观点认为：“ABO同种免疫是一种儿科疾病，而不是产科关注的问题”。对ABO血型不合不需做产前诊断，因为不会引起严重胎儿贫血。但在新生儿期继续仔细观察，因为其高胆红素血症可能需要治疗。,产科的任务在于妊娠期通过常规的产科超声检查，发现罕见的严重胎儿贫血和胎儿水肿，并在妊娠给与相应治疗，适时终止妊娠。新生儿期应及早发现病理性

10、黄疸，产后立即检测新生儿血型，对于A（或B）血型的新生儿进行早期胆红素水平监测和家属的健康教育，及时正确治疗高胆红素血症，防止核黄疸发生。,小结、建议,1 对于既往有严重新生儿ABO溶血史的孕妇进行孕期ABO血型抗体筛查并通过超声检查胎盘厚度、羊水量、胎儿水肿以及胎儿大脑中动脉血流速度监测有无严重宫内溶血的发生。若妊娠期发现胎儿有严重溶血表现，可以按照Rh血型不合胎儿严重溶血处理方法进行治疗，如应用免疫球蛋白、孕妇换血或胎儿宫内输血。,2 对于无严重新生儿ABO溶血史的O型孕妇，当配偶为AB型时孕妇可在妊娠期进行抗体筛查，因为新生儿与母亲一定是血型不合。3 对于无严重新生儿ABO溶血史的O型孕

11、妇，当配偶为A或B型时可在产后根据新生儿血型决定是否进行孕妇血型抗体检查，新生儿直接抗人球蛋白监测。尤其是新生儿出院较早者，对于抗体效价较高者，可以推迟新生儿出院时间，加强生后最初几天新生儿黄疸检测，发现新生儿病理性黄疸者应及时转新生儿科治疗。,关于Rh溶血病的有关问题-基本概念方面,Rh阳性概率,当孕妇为Rh阴性（dd）时，如父方为Rh阳性纯合子（DD）则所有胎儿均为Rh阳性如父方为Rh阳性杂合子（Dd），则50%的胎儿为Rh阳性我国汉族人群中，RhD阳性个体Dd杂合型比例为7.4%9.0%，远低于国外水平。因而RhD阴性孕妇生育RhD阳性胎儿的概率高达95.5%96.3%,发病机制,Rh系

12、统一般不存在天然抗体Rh阴性孕妇第一次妊娠胎儿为阳性时，有可能通过胎母出血（feto-maternal hemorrhage FMH)机理，引起Rh同种免疫反应，这次免疫应答主要产生IGM抗D抗体，不能通过胎盘当孕妇第二次妊娠胎儿仍为Rh阳性时，母血中的记忆B淋巴细胞因D抗原的再次免疫激活可在短时间内生成大量的IgG抗D抗体，可通过胎盘引起胎儿同种免疫反应。,免疫性胎儿水肿机理,大部分母胎RH同种免疫反应仅未来轻中度的胎儿溶血，另有20%25%的胎儿因严重溶血出现1HF（immune hydrops fefalis)免疫性胎儿水肿以往认为，1HF主要与贫血性心力衰竭有关，深入研究发现 a 异常

13、红细胞生成常导致胎儿肝脏结构破坏，引起门静脉和脐静脉高压胎盘水肿 b 同时肝脏功能减弱 导致低蛋白血症，引起肢体渗透压降低，最终出现皮肤水肿、胸腔积液、腹水和心胞积液,什么是“外祖母学说”,母胎RH同种免疫性溶血很少发生于初次妊娠，除非在初次妊娠前曾有过Rh不同性的输血Taylor提出“外祖母学说”（maternal grandmother fheory)以介绍初次妊娠发生的Rh同种免疫性溶血 即RH阳性母亲妊娠RH阴性女胎时，母体进入胎儿体内激发了Rh初次免疫；当女胎长大后妊娠Rh阳性胎儿时，即可因再次激活而产生严重的同种免疫反应此外，ABO血型不合可减弱Rh血型不合的免疫致敏作用，因胎儿红

14、细胞进入母体首先受到抗A抗B抗体的破坏而且男胎比女胎更易使母体致敏，机制不明,患病风险,我国汉族Rh阴性仅为0.34%，由Rh血型不合所致的同种免疫性溶血的群体发病率很低，某些少数民族（如维吾尔族）发病率较高，抗D免疫球蛋白在国内许多地区并未使用，加上未来全球人口流动性增加，发病率可能升高虽然不少资料显示母胎Rh血型不合发生FMH的比例高达90%以上，但最终导致同种免疫致敏的比例并不高，显示Rh阴性孕妇发生同种免疫受多种因素的影响：（1）（2）（3）（4）（5）,1、一般认为，未行免疫预防的Rh阴性孕妇妊娠Rh阳性胎儿时，如无合并母胎ABO血型不合，发生母胎Rh同种免疫反应的风险为9.5%16

15、%，其中约90%发生于分娩期间2、存在母胎ABO血型不合时，发生风险率降至1.52%3、人工流产后母胎RH同种免疫反应的风险为4%5%4、自然流产后为2%5、侵入性宫内操作也增加Rh致敏风险，其中羊膜腔穿刺为2%绒毛活检高达50%,症状出现百分率,当胎儿出现Rh同种免疫性溶血时 1、约1/2患胎无症状而不需治疗 2、1/4患胎生后出现黄疸 3、另有1/4患胎出现IHF(免疫性胎儿水肿)其中有一半发生在妊娠34周前，由于免疫预防和宫内治疗的进步，国外Rh同种免疫性溶血引发的IHF已大大减少,A 孕妇RH血型鉴定：孕妇RHD抗原表型检测一般采用盐水法 除明确为RH阴性病例，尚有部分孕妇因RhD基因

16、突变而表现为弱D抗原或部分D抗原（如：DVI,DEL表型个体）需采用间接抗人球蛋白试验和吸收放散试验进行鉴定B 胎儿Rh血型的鉴定 通过侵入性产前诊断技术（羊膜腔穿刺、脐静脉穿刺、绒毛治疗等）获取胎儿组织是准确鉴定胎儿血型的主要方法，但是存在胎儿丢失风险*如父亲为RhD阳性纯合型时，并不需要取羊水鉴定胎儿的Rh血型*母血富集胎儿细胞后用聚合酶键反应技术和荧光原位杂交技术等进行胎儿Rh血型的分子诊断是一种无创性的产前诊断技术。避免了侵入性诊断技术可能产生的致敏反应以及对胎儿的不良影响,D阳性母亲为什么还会发生溶血病？！,妊娠过程中，表达为部分D表型的个体可以产生抗其所缺失的D抗原表位的同种免疫抗

17、体，曾有部分D表型母亲妊娠D阳性胎儿发生新生儿溶血的报导 虽然DeL表型也发生了RhD基因突变，但很少DeL表型孕妇会发生同种免疫反应，原因可能与RhD抗原表位较完整有关,关于RH血型不合的溶血病的问题临床上有关问题,（对RH阴性孕妇，根据血清是否存在RH抗体及抗体效价高低分为两类）,（一）已致敏Rh阴性（已产生Rh抗体）孕妇,1、诊断（1）Rh抗体效价评估（2）B超下大脑中动脉监测与胎儿宫内变化（3）羊水、脐带、穿刺采样检测胎儿溶血性贫血,（1）Rh抗体效价评估,一般RhIgG抗体效价1:32胎儿可能发生溶血病，因Rh抗体效价高低和胎儿/新生儿的发病及病情严重程度并不一定成正比，抗体效价仅供

18、参考溶血病是否发生，还取决于，,胎盘对抗体的通透性胎儿对溶血病的接受能力差,也有主张抗体监测,2次或多次妊娠的孕妇如不规则抗体筛查阳性，应动态检测抗D抗体水平变化 妊娠24周前每月一次 妊娠2426周前每两周一次 妊娠36周后每周一次抗D抗体滴度大于1:2既有意义 如抗D抗体滴度达到1:16（也有学者认为1:32)测胎儿大脑中动脉收缩期血流峰值或羊水胆红素水平，以预测胎儿溶血程度,（2）B超下大脑中动脉检测与胎儿宫内变化,大脑中动脉收缩期峰值流速（middle cerebral arntery_yeak sysfolic velocity,MCA-PSV)胎儿在宫内因溶血发生贫血时，伴随着MC

19、A-PSV升高，该指标可以通过B超动态监测，减少了通过胎儿血红蛋白浓度判断胎儿贫血 程度的需要从而减少脐带穿刺操作及相关风险。随着贫血严重程度增加，胎儿血红蛋白值与MCA-PSV相关性增强，,超声可用于预测同种免疫性溶血到诊断IHF的全过程,一般红细胞压积降至正常值的1/3以下才出现IHF的声像，如胸腔积液、心包积液、腹水、皮肤水肿、胎盘增厚等。多中心研究显示，MCA-PSV在预测胎儿贫血方面 敏感性为88%特异性为82%准确性达85%MCA-PSV的测量可自妊娠18周起，每12周1次，妊娠35周后因伴阳性率高可增加检测次数,甚至高于羊水胆红素的为预测价值,*此外，在胎儿水肿出现之前可能出现一

20、些超声表现包括：羊水量减少肝脾增大胎盘增厚小肠回声增强以及心脏增厚,显然以上这些声像学指标都不是金指标，但因B超具有无创、可重复的特点，现广泛应用于临床,（3）羊水、脐带穿刺采样检测胎儿溶血性贫血：包括间接法和直接法,溶血性贫血胎儿血清胆红素水平升高，因此羊水中胆红素也升高。通过抽取羊水进行分光去度测量的方法为间接法间接法的缺点是需要在几个星期内连续进行有创性操作，且有一定误差，易受到多种外界因素干扰，目前临床使用较少。（见后）直接法是指进行脐带穿刺、取胎儿血样评估胎儿贫血的方法，这种方法较准确，但需注意安全性,羊水吸光度（A 450)测定:可检测羊水中胆红素水平间接反映胎儿溶血的严重程度,羊

21、水（A 450）值防孕周降低，胎儿溶血时胆红素释放增加，A 450值也增高羊水A 450一般10-14d检查一次，行羊膜腔穿刺时应避开胎盘以减少FMH致敏的概率由于部分早期严重溶血胎儿A 450值并不增高且A 450检测受孕羊水性状（如血性羊水、羊水黄染等)影响，诊断不明确时需行脐静脉穿刺。,脐静脉穿刺,胎儿脐血能提供准确的血液指标并判断胎儿溶血严重程度（好处）由于脐静脉穿刺有胎儿丢失和致敏的风险，一般轻度的同种免疫性溶血不需行脐静脉穿刺（缺点）但羊水A 450检测提示胎儿高危，超声探查提示IHF或MCA-PSV1.5中位数的倍数，需行宫内输血治疗时，脐静脉穿刺是重复的诊断和治疗技术（何时应用

22、）,2 治疗,（1）血浆置换（2）免疫球蛋白治疗（3）胎儿输血,（1）血浆置换,虽可 80%的抗体浓度，但只是暂时下降有资料显示孕妇血浆置换仅可将胎儿宫内输血治疗时间推迟几周此种疗法费用昂贵，仅用于曾在妊娠2022周前发生通过胎儿水肿的孕妇，或配偶为致病抗原的纯合子时。,（2）免疫球蛋白治疗,有报导指出，母体静脉输注免疫球蛋白（400500mg/kg母体体重 每4周一次）可降低胎儿溶血病发生的严重程度,（3）胎儿输血,在无胎儿水肿，但有直接证据显示胎儿显著贫血时，可进行胎儿输血治疗。腹腔内输血是对胎儿进行输血治疗的最传统方法，但效果还不及血管输血，目前很少使用。,（二）未致敏Rh阴性（未产生R

23、h抗体）孕妇,因对已致敏Rh阴性孕妇的治疗缺乏有效和安全的方法，故应重视对未致敏Rh阴性孕妇预防其致敏，加强孕产期管理。1监测 2 预防与治疗 3 产前预防 4妊娠晚期终止妊娠,1监测,对未致敏Rh阴性孕妇，应从妊娠1820周开始每日1次间接Coomb3检验,2 预防与治疗,目前对未致敏Rh阴性孕妇的处理主要集中在预防同 种免疫反应。FMH(胎母输血)是同种异体免疫最常见的原因，以下情况会出现大量FMH。a)分娩创伤，包括剖宫产；b)手取胎盘 c)妊娠晚期腹部损伤 d)双胎分娩 e)不明原因的胎儿水肿,关于抗D免疫球蛋白应用,指征如果未致敏 Rh阴性妇女分娩时发生FMH，需要在2小时内进行kl

24、eihauer-Betke筛查实验，以便接受额外的抗D免疫球蛋白。来源：抗D免疫球蛋白从人血浆中摄取，含有红细胞Rh抗原产生高滴度抗体，可以有效预防Rh阴性导致的同种异体免疫反应。功效 抗D免疫球蛋白半衰期是24天 标准剂量300 g能够为30 w 的暴露或者15ml 的红细胞暴露提供为期12周的保护(并将致敏可能性从2%降至0.1%)途径：抗D免疫球蛋白可以肌内或静脉注射，效果相近。,注射时间,妊娠28周30周肌内注射抗D免疫球蛋白 胎儿娩出后2h内追加300 g肌内注射（或静脉注射120 g）如果2小时内没有注射，2小时后仍需注射。如分娩后忘记注射，13d内追加所能产生部分保护作用。有研究

25、发现，28d内注射都可以达到保护效果。,静脉注射后一周，血浆中D抗体初始水平较高，抗体筛查可能为阳性，抗D免疫球蛋白通过胎盘后结合胎儿血红细胞，不会发生溶血、贫血或水肿。抗D免疫球蛋白引起的药物不良反应很少见，并且较轻主要是 局部肿胀，头痛或寒颤偶有荨麻疹、瘙痒、斑 丘疹等未发现严重药物不良反应,抗D免疫球蛋白使用方法（时机）,（A）妊娠早、中期终止妊娠的预防性治疗 a、在12周以内流产or 先兆流产或异位妊娠时，非致敏Rh阴性孕妇需要注射抗D免疫球蛋白120 g b、在12周之后需要注射300 g c、除非已确诊完全性葡萄胎，Rh阴性孕妇发生葡萄胎时仍需注射抗D免疫球蛋白，因为可能出现部分葡

26、萄胎。,（B）分娩前发生致敏事件后预防措施,Rh阴性孕妇做绒毛膜取样，需注射抗D免疫球蛋白 12周之前需要注射120 g 12周之后需要注射300 g b Rh阴性孕妇做羊水穿刺及脐血穿刺，切需注射抗D免疫球蛋白 300 g 当出现胎盘损伤 胎盘早搏 胎位外倒转术 腹部创伤 前置胎盘出血,可能导致胎儿红细胞漏人母体达30mL以上的情况时，建议注射120 g 或300 g（估计胎儿RBC漏人母体较多时）抗D免疫球蛋白,3）产前预防,如果胎儿血型不详 或者已知孕Rh阳性,则非致敏Rh阴性孕妇需要在妊娠28周注射抗D免疫球蛋白 300 g，或者分2次，每次100-120 g(加拿大目前推荐的最低剂量

27、是120 g)分别于妊娠28、34周进行。,4妊娠晚期终止妊娠,非致敏Rh阴性孕妇需在分娩Rh阳性新生儿后72h肌内或静脉注射抗D免疫球蛋白 300 g,关于抗D免疫球蛋白应用指征（小结）,（1）产前（常规在妊娠28周）（2）产后（新生儿Rh阳性）（3）终止妊娠（4）异位妊娠（5）羊膜腔穿刺术(6)经皮脐带穿刺术（7）绒毛活检（8）输卵管结扎术(9)免疫性血小板减少性紫癜（10）输入Rh阳性血液（11）产科情况（前置胎盘建于剥离胎盘术、先兆流产、产前阴道出血、胎儿宫内外倒转术、滋养细胞疾病或肿瘤和胎盘早剥）,抗D免疫球蛋白具体使用指征:,胎儿治疗,IHF是Rh母胎血型不合致免疫性溶血的严重阶段

28、，产后不良，未给治疗的患胎大部分死亡。宫内输血成为纠正严重贫血的首选治疗措施，宫内输血主要有经腹腔输血和经脐静脉输血两种方式。首选脐静脉输血，经腹腔输血仅用于经脐静脉输血困难或失败时。有报导，经脐静脉输血治疗后胎儿的存活率达89%，65%的IHF症状得到缓解。经脐静脉输血的穿刺点可选取脐带近胎盘端，输入O型Rh阴性红细胞悬液一次输血以提高RBC压积0.1为限，至红细胞压积达0.40.5经脐静脉输血的次数和间隔要根据 胎儿贫血的程度 红细胞压积下降情况 和输血后贫血、水肿的纠正效果以及孕 周等决定,胎儿治疗,其他 如宫内换血，但操作繁琐、费时、胎儿丢失率高，目前已很少使用。妊娠2434周时，母体

29、肌肉注射倍他木松或DX能减少早产儿并发症如RDS发生。分娩前口服苯巴比妥有助于促进肝脏对胆红素的代谢。中药茵陈汤煎服 口服铁剂、叶酸、Ve、c、B12等一般仅限于轻度的母胎同种免疫性溶血 而无水肿症状者。,母胎Rh血型不合的临床处理流程图,RhD阴性孕妇,确定配偶的RhD血型,RhD阴性,配偶RHD基因型,不需进一步检查，也不需注射免疫球蛋白,RhD阳性,杂合型,纯合型,胎儿血型鉴定：（1）羊水细胞（2）母血游离胎儿DNA,初次妊娠或未致敏,注射免疫球蛋白,已致敏,初次致敏,再次致敏,定期测定母血抗体滴度,不需测定母血抗体滴度,滴度达临界值,系列大脑中动脉收缩期血流峰值检测系列羊膜腔穿刺A45

30、0,(1)胎儿大脑中动脉收缩期血流峰值1.5中位数的倍数（2）Queenan曲线35 A450位于宫内输血区（3）Liley曲线34 A450位于或区,脐带穿刺检测红细胞压积,胎儿红细胞压积.,宫内输血（35周）,评估孕周及胎肺成熟度,胎肺不成熟,促胎肺成熟,胎肺已成熟,终止妊娠,胎儿红细胞压积.,评估与终止妊娠,MCA-PSV（大脑中动脉收缩期血流峰值）持续高值（但45MOM中位数的倍数）且妊娠已达到38周时可考虑终止妊娠。妊娠35周MCA-PSV1.5MOM，建议行羊膜腔穿刺检测羊水胆红素及胎肺成熟度。如胎肺已成熟且A450（羊水吸光度）值为位于高位区域，建议终止妊娠。如胎肺已成熟且A45

31、0值位于低位区域可延长妊娠至38周如胎肺未成熟但A450值位于高位区域需经肺成熟治疗，一周后终止妊娠如胎肺未成熟且A450值位于低位区域需1014d后再次检测，羊水胆红素及胎肺成熟度经脐静脉输血如疗效肯定可输血至35周、3738周终止妊娠，治疗效果不理想可提早终止妊娠。为减少产伤，分娩方式一般选用剖宫产,新生儿表现与处理,新生儿窒息 新生儿溶血 病高胆/核黄疸贫血 肝脾肿大 低蛋白血 胸腔积液及全身水肿,根据同种免疫反应的严重程度不同 胎儿娩出后可出现,新生儿复苏新生儿血型鉴定高胆治疗纠正低蛋白血症及贫血多次宫内输血后新生儿可出现 暂时性的再生障碍性贫 血于输血前不同，其特点与网织红细胞和促红

32、细胞生成 素降低有学者使用重组红细胞生成素进行治疗,治疗措施包括,治疗 一般治疗,在宫内已开始接受治疗的减轻病情，防止死胎，大多数Rh溶血病患儿在生后需进行继续治疗。A 中药治疗B 西药治疗C 终止妊娠D 其他治疗,A 中药治疗,孕妇服用茵栀黄口服液茵陈汤（包括茵陈、制大黄、黄芩、甘草等）对防止流产、死胎、早产及减轻新生儿症状有一定疗效。,B西药治疗,在妊娠早中晚各进行10天的西药特别治疗 维生素K 2mg每天一次维生素C 500mg加25%葡萄糖40ml每天静脉注射一次氧气吸入每天两次，每次20分钟维生素E 30mg每天三次（需要在整个孕期服用）也可减少死胎，流产，早产和减轻新生儿症状,C终

33、止妊娠,由于妊娠越近足月，抗体产生越多，影响胎儿越大，死亡机会越高若过去史中有死胎史，或本胎Rh抗体效价由低升高到1：3264或由高突然转低胎儿心音出现杂音孕末期腹围，体重过渡增大自觉全身乏力，胃纳不佳羊水胆红素升高影像诊断有水肿，腹水，肝脏肿大等都得考虑提早终止妊娠,D其它治疗,一般在35-38周时引产，新生儿存活机会较多，娩生前可促胎肺成熟，力争L/S比值2口吸苯巴比妥1周（1030mg每日三次）可减少RDS和增加胎儿肝细胞活力，减轻生后黄疸ABO不合者较轻，很少需要提早终止妊娠,E输血治疗,若羊水光密度检查提示有胎儿死亡可能的重症病例可考虑在孕21周起进行宫内输血，隔周再输，以后每3-4

34、周一次，将血注入胎儿腹腔，以纠正贫血，使获得存活机会输入血的血型是Rh阴性的O型血，且与母亲血清不凝集的浓值红细胞（血红蛋白220250g/L,22-25g/dL)方法有二种：1胎儿腹腔输血。2脐静脉输血,1胎儿腹腔输血,输入的红细胞能完整地通过淋巴管进入胎儿循环输血量视孕周而定,20-22周输入20ml 24周输入40mL 32周输入100mL一般每隔1.5-3周输上一次。待检测羊水L/S比例说明胎儿肺已成熟则可提早娩出。在输血过程中应多次测胎儿腹腔内压力，若压力超过输血前10mmHg应停止输血腹腔输血量也可胎龄减20乘10升为主 进血量过多，腹压超过脐静脉压力可致循环停止，胎儿死亡。此法本

35、身有引起感染，出血，早产可能 刺激胎盘可导致更多血液流入母体，加重病情。,副作用,2脐静脉输血,近年来采取在B超引导下用特制的长针穿刺胎儿脐带或肝脏内上管采血定血型，侧血红蛋白及红细胞比积，若Hb60g/L应立即输血 60-70g/L酌情而定并预防要输入浓缩血（红细胞比积0.8）以减轻心脏负担5-10mL/次使胎儿红细胞比既0.35,若未达到此数值，一周后再输血,脐静脉输血难度大,在B超引导下经脐静脉穿刺技术难度大胎儿脐带细，滑，胎儿活动及羊水量等因素的导致穿刺失败且炎症容易引起血管心脏损伤，胎盘血肿，脐静脉血流中断而发生胎死宫内。故要求手术者要具有丰富的临床经验，能熟练的运用妇产科B超，掌握

36、胎儿解剖生理。而经脐静脉穿刺引胎儿宫内输血术需要将刺针固定在脐静脉内长达40-60分钟才能输完10-15mL浓缩红细胞，手术难度非常大国内、外对仅有胎儿宫内输血治疗的个别报导,3免疫治疗（IVIG疗法）,1 大部分IVIG可反馈抑制母体产生IgG2 IgG通过胎盘需经过胎盘滋养表层细胞表面的FC受体介导，大剂量IVIG可竞争此Fc受体，故可阻止母抗体经胎盘进入胎儿3 大剂量IVIG进入胎儿体内后，可与胎儿单核、巨噬细胞上的Fc受体结合起来，起到封闭作用，阻止胎儿红细胞破坏。,4血浆置换术A指征B方法C并发症,A指征/目的：目的是换出抗体、降低效价、减少溶血、提高胎儿存活率分娩过Rh重症溶血病的

37、产妇，再次怀孕后要监测抗体效价 若抗人球蛋白测定抗体效价高于1：64 直接 蛋白酶法高于1：32 又有胎儿腹水积液肝脾肿大等症,应考虑作血浆置换术,B方法,用血浆成分分离机，对孕妇的血液做简淅流动离心分离，用ACD-A抗血液每次采出1-1.5L血浆，每周1-2次孕妇的浓缩血细胞以生理盐水悬浮后当即输回，用新鲜冷冻血浆或白蛋白作置换剂一般在妊娠20周后开始，为保持抗体低于治疗前效价常需要做多次血浆置换术,C血浆置换术常见的并发症有,低血容量低血压 充血性心力衰竭 心律失常过敏反应如反映荨麻疹，寒战，肢体麻木低钙 低镁血症感染 血栓 出血倾向等妊娠期本身血容量增加30-40%更易发生心衰和过敏性休

38、克，危险更高,5严密监测胎儿,每天做胎动计数，增加NST计数及B超生物物理评分侧羊水L/S1.5可考虑提前分娩，以防止胎儿病情进一加重，发展成胎儿水肿或死胎,6临产时的处理,一般ABO不合以足月自然产为好Rh不合需提早终止妊娠者可作刨宫产由于红细胞在胎内已有破坏，缺氧较明显，发生时容易有窒息需做好防范。胎儿娩出应立即钳住脐带，以免脐血流入儿体过多加重病情 取脐带血送特异性抗体及血清胆红素测定 同时作血常规、血型、有核红细胞计数 挤勒脐带会使胶质混入血中，可影响抗人球蛋白试验的正确性 胎盘需测重后送病理检验（胎盘越重，发病越剧）,在新生儿黄疸处理中希注意两个问题,（一）新生儿黄疸出院前评估及出院

39、后随访（二）新生儿溶血病静脉用大剂量丙球与NEC的,（一）要重视新生儿黄疸出院前评估及出院后随访,在20世纪80-90年代的美国，核黄疸重新浮现其原因部分是由于新生儿出生后出院早和出生一周内由于母乳喂养不充足有研究表明，美国每年因新生儿黄疸再入院的患儿数量近几10年间增加60%绝大多数核黄疸是可以预防的，其措施除针对新生儿的高胆的早期诊断和干预外，更重要的是对初生新生儿出院后可能发生的严重高胆进行出院前风险评估和出院后适时随访,重度高胆所致的核黄疸似有发生（下面谈谈关于核黄疸）,a、尽管换血疗法显著减少了核黄疸的发生率，但核黄疸从未完全消失，核黄疸在发展中国家及北美西欧发达国家都有发生b、在主

40、要西方国家，核黄疸的发生率近年来波动在1/(40000-150000例活产婴儿）C、与以往的核黄疸病例相比近乎很多发生核黄疸的新生儿没有溶血性疾病的证据，且多为足月儿及晚期早产儿，他们出院时被认为是健康的新生儿，但在出院后发展为高胆甚至核黄疸d、目前普遍认为这与新生儿出生后随母亲出院时间的提早及出院后随访不及时有关。e、其他原因包括医务人员对高但的高危因素认识不足，没有及时关注新生儿黄疸以及喂养不足等,f、我国胆红素脑病的发生率因地区不同而异，基层及边远地区发生率仍很高。有报导表明2007年至2009年胆红素脑病患儿分别占同期住院高胆患的4.6%、8.42%、9.45%g、在基层和边远地区胆红

41、素脑病的病因以溶血病和感染为主，分娩地点多为家中或县、区级医疗机构，发现和治疗不及时，这与对新生儿黄疸的认识和重视不足密切相关。而在经济发达，医疗条件较好的地区，严重高胆及胆红素脑病与出院早有较大的关系h、北医三院曾在短期内收治4例严重高胆的足月新生儿，其入院日龄为生后4-7d微量血胆红素水平为410530moL/L（2431mg/dH)经及时换血及光疗临床上无神经系统损害的表现。,i 4例患儿均为母乳喂养，未查到溶血等高胆的确切病因，全为出生早期出院后自家中来院就诊j 分析导致这4例患儿重度高胆的原因可能与出生后早出院母乳喂养不足以及医院在出院时对黄疸知识的宣教不充分有关,二 有关新生儿黄疸

42、的发生前评估,a发生原因 近年来，健康足月儿和晚期早产儿出生后从产科随母亲出院时间多在生后48h左右，而新生儿胆红素的高峰时间在生后4-5d,家长对新生儿黄疸的认识又非常有限因此出院后发生高胆的危险性增加b怎样预防？通过出院前胆红素检测和高危因素的评估，可预测出院后发生严重高胆的危险性，提供更有针对性的随访，从而大大减少出院后严重高胆及胆红素脑病的发生。,强调出院前评估AAP（美国儿科学会）在2004年修订的指南对出院前评估及出院后随访场进行了较详细的规定，强调新生儿出院前需评估出院后发生严重高胆的危险性，尤其是出生后2h以内出院者。该指南提供了两种评估手段。一种手段是采用小时胆红素列线图（高

43、危区）另一种手段是评估高胆的临床危险因素（分3种）,1999年Bhufani等发表了小时胆红素列线图并根据第40、75及95百分位胆红素值绘制了3条曲线，将各曲线间的区域分成不同危险区，以预测高胆的风险。高于第95百分位为高危区高于第75-95百分位之间为高中危区高于第40-75百分位之间为底中危区底于第40百分位为底危区（见图）,出院前小时胆红素值在高危区者出院后发生严重高胆的概率较大，需要密切随访。而处于低危区者发生严重高胆的危险性非常低AAP在2004年指南中提出，新生儿出院前应测定血清总胆红素（TSB）或经皮胆红素（TCB）水平，并结合其在小时胆红素列线图上相应时龄的位点来判断新生儿胆

44、红素水平处于哪个危险区。出生后7Qh内出院者，若胆红素值处于高危区或高中危区，可结合危险因素的多少在出院后24-48h随访。,另一种手段是评估高胆的临床危险因素，即将危险因素分为主要、次要和底危险因素3类。有主要危险因素或存在多种危险因素者发生严重高胆的风险高，需要给予特别关注，应在出院后短期内(24-48h)随访.其中较为重要的因素是母乳喂养、胎龄38周以往分娩新生儿明显黄疸以及出院前出现黄疸。两种评估手段可单独或联合采用，但不论选择哪种评估。出院后适时随访都是必要的,三 出院后适时随访,目前我国 对新生儿黄疸的随访缺乏足够的重视，即使少数大城市的大医院，也未形成正规有效的新生儿黄疸随访制度

45、。这是导致我国目前核黄疸高发的重要因素之一。具体措施出院时医院应给家长提供书面和口头信息，内容包括黄疸知识的介绍及出院后如何监测黄疸。所有新生儿在出院后最初几天应有资质的专业人员随访，评估新生儿是否有活力，有无黄疸。随访的时间根据出院时日龄以及是否存在危险因素确定基本可以遵循一个原则即出生后7Qh内出院者，于出院后48h随访，例如出生后48h出院者，可在出生后96h随访。,出院后评估包括 婴儿体重、体重下降的百分比 摄入奶量、排便情况及 黄疸情况 用手指压一下新生儿皮肤更易于观察黄疸情况。但肉眼判断黄疸易有误差，可疑明显黄疸时需要测定TSB或TCB。AAP指出，任何时TSB428umol/L(

46、25mgd1)应作为紧急情况立即住院治疗。,目前临床的实际情况,诊断较为规范的医院在出院前对于出现黄疸的新生儿分TSB/TCB监测；出现高胆或达光疗标准者转入儿科进行治疗，原则可准予出院；出院后则归所在地保健部门随访而针对出院后可能发生严重高胆的人群（如出院前胆红素水平相对较高或有存在发生高胆的危险因素者）则缺乏对家长的宣教、告知以及适时随访制度。,（二）新生儿ABO溶血病静脉用大剂量丙种球蛋白与坏死性小肠结肠炎的关系,我们担忧之处,ABO血型不合是目前我国最常见的新生儿溶血病的原因，当新生儿血胆红素超过同胎龄同日龄新生儿换血标准时，神经功能受损的风险很高。光疗是溶血病最基本的方法，但在达到换

47、血标准的情况下，光疗作用有限，需进行换血治疗。,换血相关的严重并发症有：,血小板减少症呼吸暂停肺出血血液动力学不稳定造血功能障碍高血压、心率失常败血症和NEC等,为什么会出现IVIG治疗？,为了减少换血及相关并发症，20世纪90年代开始，当光疗不能有效阻止胆红素水平上升，并存在神经损害风险时，可使用大剂量IVIG来减轻溶血病的程度，降低交换输血的几率。,好处（为什么要用IVIG）？,近年来有研究证实，静脉应用大剂量丙种球蛋白（IVIG）治疗新生儿ABO溶血病所致的高胆红素血症，可减少胆红素脑病的发生及换血的需要，疗效满意。应用（IVIG）可降低交换输血的几率，缩短光疗及住院时间。,IVIG有无

48、副作用？,一般情况下，IVIG不良反应少，且临床症状不明显，停止输入后可迅速消失。主要包括发热，容易负荷过重（表现为暂时性高血压、心率增快）、低血糖、低血压、较低的传播感染性疾病的风险。,IVIG用途及其研究后提示,IVIG在新生儿中的使用不增加并发症的发生，没有风险。但是国外越来越多的研究提示，应用IVIG治疗新生儿同疾免疫血小板减少症，新生儿溶血病及败血症，可使新生儿坏死性小肠结肠炎（NEC）的发生率增加。湖北省妇幼研究有类似发现，足月及近足月缺乏NEC早期表现的ABO溶血病患儿，接受IVIG后72h内出现NEC的临床表现，比较IVIG治疗组与非IVIG组NEC发生率差异有统计学意义（8.

49、3%vs1.1%）,湖北省妇幼保健院新生儿科胡玉莲等报道,20092010年共有223例ABO溶血病患儿，其中有48例患儿接受IVIG。223例ABO溶血病患儿中共有6例发生NEC（2.7%,6/223）其中未使用IVIG组发生2例（1.1%2/175）均为NECA级 NECA级3例应用IVIG组发生4例（8.3%4/48）均发生在应用IVIG后72h内 NECB级1例Logisfic回归分析显示：应用IVIG（or=9.557）小于胎龄儿（or=7.932）5minApgar评分低（or=1.929）结论：晚期早产及足月ABO溶血病新生儿使用IVIG可能增加发生NEC的危险性,是引起ABO溶

50、血病患儿发生NEC的的独立危险因素,应用IVIG指征及其用法,当黄疸达到同日龄、同胎龄组光疗失败换血标准时，加用IVIG每次0.5-1g/kg。每克IVIG用20ml注射用水稀释，在配5%葡萄糖液20ml稀释后4h内均匀输入,多数患儿1次即可，必要时24-48h内重复使用1次。治疗期间密切观察黄疸进度及临床症状，一旦走到换血指征，即应予换血治疗。,IVIG引起NEC发生率增加的原因尚不清楚有研究提示：输注IVIG可能增加了肠系膜上动脉血液粘滞度Navarro报道3例ABO溶血病患儿避免换血且接受IVIG输注（0.5-2g/kg）均在应用后6-18h发生严重NEC,其中2例手术治疗病检发现切除肠