新《工伤认定申请表》.docx

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1、新工伤认定申请表填 表 说 明 1请仔细阅读，用钢笔或签字笔认真填写，字体工整清楚。 2申请人为用人单位的，在首页申请人处和“用人单位意见”栏内加盖单位公章。 3受伤害部位一栏填写受伤害的具体部位。 4诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写；受伤或死亡的，按初诊时间填写。 5受伤害经过简述，应写明事故发生的时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。职业病患者应写明在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。 6申请人提出工伤认定申请时，应当提交受伤害职工的居民身份证；医疗机构出具的职工受伤害时初诊诊断证明书，或者依法承担职业病诊断的医疗机构出具的职业病诊断证明书；职

2、工受伤害或者诊断职业病时与用人单位之间的劳动、聘用合同或者其他存在劳动、人事关系的证明。 有下列情形的，还应当分别提交相应证据： 职工死亡的，提交死亡证明； 在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的，提交公安部门的证明或者其他相关证明； 因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的，提交公安部门的证明或者相关部门的证明； 在上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的，提交公安机关交通管理部门或者其他相关部门的证明； 在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的，提交医疗机构的抢救证明； 在抢险救灾等维

3、护国家利益、公共利益活动受到伤害的，提交民政部门或者其他相关部门的证明； 属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人，旧伤复发的，提交革命伤残军人证以及劳动能力鉴定机构对旧伤复发的确认。 7申请事项栏，应写明受伤害职工或者其近亲属、工会组织提出工伤认定申请并签字。 8用人单位意见栏，应签署是否同意申请工伤，所填情况是否属实，经办人签字并加盖单位公章。 9社会保险行政部门审查资料和受理意见栏，应填写补正材料或是否受理的意见。 10此表一式二份，社会保险行政部门、申请人各留一份。 注：申请人提交工伤认定申请表，请提交受伤害职工近期正面免冠1寸彩色照片四张。 编号： 工伤认定申请表 申请人： 受伤害职工： 申请人与受伤害职工关系： 填表日期： 年 月 人力资源和社会保障部 制 日 职工姓名 性别 出生日期 年 月 日 身份证号码 联系电话 家庭地址 邮政编码 工作单位 联系电话 单位地址 邮政编码 职业、工种或工作岗位 参加工作 时间 事故时间、地点及主要 诊断时间 原因 受伤害部位 职业病名称 接触职病 危害岗位 接触职业病 危害时间 受伤害经过 简述 申请事项： 申请人签字： 年 月 日 用人单位意见： 经办人签字： 年 月 日 社 会 保 险 行 经办人签字： 政 部 门 年 月 日 审 查 资 料 和 受 理 意 见 负责人签字： 年 月 日 备注：