反流性食管炎有哪些治疗方案.docx

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1、反流性食管炎有哪些治疗方案反流性食管炎有哪些治疗方案？ 目前关于反流性食管炎的治疗方案，目前国内外治疗主要包括以下四个方面： 一、改善生活方式 1、尽量不食用高脂肪食物、巧克力、咖啡、浓茶，并戒烟、禁酒； 2、少食多餐，细嚼慢咽，睡前2-3小时勿进食； 3、如咳嗽或憋气严重，睡眠时抬高床头30公分，不是仅仅垫高枕头； 4、减少导致腹压增高的因素，如不要紧束腰带、避免便秘和控制体重等。 二、药物治疗分为三种方法：长期维持治疗、减量治疗或按需治疗。 三、胃镜下治疗，包括：贲门食管射频治疗、胃镜下缝合等，我们的经验射频治疗的有效率达90%。 四、外科手术：如开腹或开胸胃底折叠术、腹腔镜胃底折叠术。

2、在采取前两种方法后效果不佳，或不愿长期服用，可根据你的具体情况选择胃镜下射频治疗或腹腔镜胃底折叠术治疗。 1、什么是返流性食管炎？ 反流性食管炎是较常见的食管疾病。主要是由于胃内容物反流入食管，刺激食管粘膜而引起的炎症；正常人食管下端括约肌在不进行吞咽活动的时候是紧闭的，防止胃内容物向食管返流，但在一些诱因的作用下，此处括约肌不能正常地关闭，从而导致酸性的胃液或碱性的肠液反流入食管，并刺激、腐蚀食管粘膜，就引起反流性食管炎。 反流性食管炎的主要症状是烧心、反酸和吞咽困难。烧心常与姿势有关，故又叫做“姿势性烧心”，1 多在屈曲弯腰、咳嗽、用力排便、头低位仰卧或侧卧时出现。胃内酸性容物反流至咽部或

3、口腔时，会感到酸呛不适，这就是反酸；当炎症引起食管痉挛或食管瘢痕狭窄时，可出现吞咽困难，甚至吞咽疼痛，严重时可出现慢性食管出血。当精神紧张或进食酸性果汁、高脂肪饮食、辛辣刺激性饮食以及吸烟、饮酒、服用咖啡因、巧克力，还有使用阿托品、普鲁本辛、6542、巅茄片以及阿斯匹林等药物时，都会诱发或加重以上症状，而当直立和服用制酸药后；可减轻症状。 确诊反流性食管炎，除了以上的典型症状外，还需做食道钡剂造影或食管镜，以及酸滴入试验、食管测压检查。食管钡剂造影可见食管下段痉挛性收缩、粘膜增厚、高低不平甚至变形狭窄，食管镜可见食管粘膜充血、水肿、糜烂，还可取食管活体组织观察炎症的程度，除外肿瘤，酸滴入试验，

4、是将0.1N盐酸缓慢滴入食管，如病人出现烧心，即为阳性反应。 反流性食管炎的一般治疗应避免精神刺激，少食多餐，低脂肪、清淡饮食，避免刺激性食物；不宜吃的过饱，特别是晚餐；睡前不要吃东西；忌烟、酒和咖啡，餐后不要立即躺平，睡眠时应把床头抬高，以减少胃酸反流的机会。 药物治疗常用雷尼替丁、法莫替丁或奥美拉唑等抑制胃酸，并加用吗丁啉、西沙比利或莫沙必利促进食管和胃的排空，减少反流。 2、什么是返流性食管炎？ 2 反流性食管炎指由于胃和十二指肠内容物反流入食管引起食管粘膜的炎症糜烂溃疡和纤维化等病变属于胃食管反流病 胸骨后烧灼感或烧灼痛者可通过食管腔内pH测定食管腔内测压以及胃-食管闪烁显像以确定有无

5、GER应用食管滴酸试验则可确定症状是否由GER所致必要时可作食管内镜及活组织检查来明确诊断 反流性食管炎应与消化性溃疡心绞痛食管癌和食管真菌感染等病相鉴别 反流性食管炎的治疗： 一般治疗 饮食宜少量多餐不宜过饱；忌烟酒咖啡巧克力酸食和过多脂肪；避免餐后即平卧；卧时床头抬高cm裤带不宜束得过紧避免各种引起腹压过高状态 促进食管和胃的排空 多巴胺拮抗剂 此类药物能促进食管办的排空增加LES的张力此类药物包括甲氧氯普胺和3 多潘立酮均为mg每天次睡前和餐前服用前者如剂量过大或长期服用可导致锥体外系神经症状故老年患者慎用；后者长期服用亦可致高催乳素血症产生乳腺增生泌乳和闭经等不良反应 西沙必利 通过肠

6、肌丛节后神经能释放乙酰胆碱而促进食管胃的蠕动和排空从而减轻胃食管反流mg每天天几无不良反应 拟胆碱能药 乌拉胆碱能增加LES的张力促进食管收缩加快食管内酸性食物的排空以改善症状每次mg每天次本口能刺激胃酸分泌长期服用要慎重 降低胃酸 制酸剂 可中和胃酸从而降低胃蛋白酶的活性减少酸性胃内内容物对食管粘膜的损伤碱性药物本身也还具有增加LES张力的作用氢氧化铝凝胶ml及氧化镁g每日次藻朊酸泡沫剂含有藻朊酸藻酸钠及制酸剂能漂浮于胃内容物的表面可阻止胃内容物的反流组胺H受体拮抗剂 甲氰咪胍呋硫硝胺和法莫替丁等均可选用其剂量分别为mg/d；mg次/d和mg/d疗程均为周本类药物能强烈抑制胃酸分泌而改善胃食

7、管的酸反流上述症状如不4 能改善时可增加剂量至倍 质子泵抑制剂 此类药物能阻断壁细胞的H+-K+-ATP酶而美拉唑和兰索拉唑已广泛使用于临床前者mg/d后者mg/d即可改善其症状 联合用药 促进食管胃排空药和制酸剂联合应用有协同作用能促进食管炎的愈合亦可用多巴胺拮抗剂或西沙必利与组胺H受体拮抗剂或质子泵抑制剂联合应用 本病在用经好转而停药后由于其LES张力未能得到根本改善故约%病例在个月内复发如在组胺H受体拮抗剂质子泵抑制剂或多巴胺拮抗抗日占任选一种维持用药或有症状出击时及时用药则可取得较好疗效 手术治疗 主要适用于食管瘢痕狭窄以及内科治疗无效反复出血反复并发肺炎等病情 反流性食管炎的发病机理

8、： 24小时食管pH监测发现正常人群均有胃食管反流现象但无任何临床症状故5 称为生理性GER其特点为：常发生在白天而夜间罕见；餐时或餐后反流较多；反流总时间小时/小时在下列情况下生理性GER可转变为病理性GER甚至发展为反流性食管炎 食管胃连接处解剖和生理抗反流屏障的破坏 食管胃连接处抗反流屏障亦称第一抗反流屏幕其中最重要的结构是食管下端括约肌LES是在食管与胃交界线之上cm范围内的高压区该处静息压约为kPa构成一个压力屏障起着防止胃内容物反流入食管的生理作用正常人腹内压增加能通过迷走神经而引起LES收缩反射使LES压成倍增加以防GERLES压过低和腹内压增加时不能引起有力的LES收缩反应者则

9、可导致GER研究表明LESD kPa时很容易发生反流约有%的反流性食管炎者的GER与此有关胆碱能和-肾上腺素能拟似药-肾上腺素能拮抗药多巴安安定钙受体拮抗剂吗啡及脂肪酒精咖啡因和吸烟等药物与食物因素均可影响LES功能诱发GER此外妊娠期口服含黄体酮避孕药期和月经周期后期血浆黄体酮水平增高GER的发生率也相应增加 食管酸廓清功能的障碍 正常食管酸廓清功能包括食管排空和唾液中和两部分当酸性胃内容物反流时只需次食管继发性里里蠕动即可排空几乎所有的反流物6 残留于食管粘膜陷窝内的少量酸液则可被唾液中和食管酸廓清的功能在于减少食管粘膜浸泡于胃酸中的时限故有防止反流食管炎的作用研究发现大多数食管排空异常早

10、发于食管炎而由唾液分泌减少而发生食管炎者则罕见夜间睡眠时唾液分泌几乎停止食管继发性蠕动亦罕见有发生夜间的食管酸廓清明显延迟故夜间GER的危害更为严重 食管粘膜抗反流屏障功能的损害 食管粘膜抗反流的屏障功能由下列因素组成：上皮前因素包括粘液层粘膜表面的HCO-浓度；上皮因素包括上皮细胞膜和细胞间的连接结构以及上皮运输细胞内缓冲液细胞代谢等功能；上皮后因素系指组织的内基础酸状态和血供情况当上述防御屏障受损伤时即使在正常反流情况下亦可致食管炎研究发现食管上皮细胞增生和修复能力的消弱是反流性食管炎产生的重要原因之一胃十二指肠功能失常 胃排空异常 在反流性食管炎患者中胃排空延迟的发生率在%以上但两者的因

11、果关系尚有争论 胃十二指肠反流 在正常情况下食管鳞状上皮细胞有角化表层可以防止H+渗入粘膜以保护食管粘膜面免受酸性反流物的损伤当幽门括约肌张力和LES压同时低下时胃液中的盐7 酸和胃蛋白酶十二指肠液中的胆酸胰液和溶血性卵磷脂等均可同时反流入食管侵蚀食管上皮细胞的角化层并使之变薄或脱落反流物中的H+及胃蛋白酶则透过新生的鳞状上皮细胞层而深入食管组织引起食管炎 因此反流性食管炎通常是反流的胆汁和胃酸共同作用于食管粘膜的结果而在胆汁引起食管损伤前必先存在幽门和LES功能失调；反流性食管炎者多伴有胃炎滑动型食管裂孔疝因常致LES和幽门功能失调而易并发本病；十二指肠溃疡多伴以高胃酸分泌而易致胃窦痉挛与幽

12、门功能障碍故并发本病也较多肥胖大量腹水妊娠后期胃内压增高等因素均可诱发本病 反流性食管炎的临床表现： 胸骨后烧灼感或疼痛 为本病的主要症状症状多在食后小时左右发生半卧位躯体前屈或剧烈运动可诱发在服制酸剂后多可消失而过热过酸食物则可使之加重胃酸缺乏者烧灼感主要由胆汁反流所致则服制酸剂的效果不著烧灼感的严重程度不一定与病变的轻重一致严重食管炎尤其在瘢痕形成者可无或仅有轻微烧灼感 胃食管反流 每于餐后躺体前屈或夜间卧床睡觉时有酸性液体或食物从胃食管反流至咽部或口腔此症状多在8 胸骨后烧灼感或烧灼痛发生前出现 咽下困难 初期常可因食管炎引起继发性食管痉挛而出现间歇性咽下困难后期则可由于食管瘢痕形成狭窄

13、烧灼感和烧灼痛逐渐减轻而为永久性咽下困难所替代进食固体食物时可在剑突处引起堵塞感或疼痛 出血及贫血 严重食管炎者可出现食管粘膜糜烂而致出血多为慢性少量出血长期或大量出血均可导致缺铁性贫血 反流性食管炎的并发症： 本病除可致食管狭窄出血溃疡等并发症外反流的胃液尚可侵蚀咽部声带和气管而引起慢性咽炎慢性声带炎和气管炎临床上称之Delahunty综合征胃液反流和吸入呼吸道尚可致吸入性肺炎近年来的研究已表明GER与部分反复发作的哮喘咳嗽夜间呼吸暂停心绞痛样胸痛有关 反流性食管炎的辅助检查： 食管滴酸试验 患者取坐位 9 经鼻腔放置胃管当管端达cm时先滴入生理盐水每分钟约ml历分钟如患者无特殊不适换用N盐

14、酸以同样滴速滴注分钟在滴酸过程中出击胸骨后痛或烧灼感者为阳性反应且多于滴酸的最初分钟内出现如重复二次均出现阳性反应并可由滴入生理盐水缓解者可判断有酸GER试验的敏感性和特异性约% 食管腔内pH测定 将一置于腔内的pH电极逐渐拉入食管内并置于LES之上主约cm处正常情况下胃内pH甚低此时嘱患者取仰卧位并作增加腹痛 部压力的动作如闭口捂鼻深呼气或屈腿并用力擤鼻涕次如食管内pH下降至次下说明有GER存在亦可于胃腔内注入N盐酸说明ml注入盐酸前及注入分钟后分别嘱患者仰卧并作增加腹压动作有GER者则注入盐酸后食管腔内pH明显下降近年来小时食管pH监测已成为测定有无酸性GER的标准测定包括食管内pH的百分

15、比卧位和立位时pH的百分比pH的次数pH持续分钟以上的次数以及最长持续时间等指标我国正常小时食管pH监测pH的时间在%以下持续分钟以上的次数次反流最长持续时间为分钟这些参数能帮助确定有无酸反流并有助于阐明胸痛及肺部疾病与酸反流的关系 10 食管腔内压力测定 通常采用充满水的连续灌注导管系统测定食管腔内压力以估计LES和食管的功能测压时先将压导管插入胃内以后以cm/min的速度抽出导管并测食管内压力正常人静止时LES压力约kPa(mmHg)或LES压力与胃腔内压力比值当静止时LES压力kPa(mmHg)或两者比例则提示LES功能不全或有GER存在 胃-食管闪烁显像 此法可估计胃-食管的反流量在患

16、者腹部缚上充气腹带空腹口服含有CimTc-Sc的酸化桔子汁溶液ml并再饮冷开水ml以清除食管内残留试液直立显像正常人分钟后胃以上部位无放射性存在否则则表示有GER存在此法的敏感性与特异性约% 食管吞钡X线检查 较不敏感假阴性较多 内镜检查及活组织病理检查 通过内镜及活组织病理检查可以确定是否有反流性食管炎的病理改变以及有无胆汁反流是否有反流性食管炎的病理的严重程度有重要价值根椐Savary和Miller分组标准反流性食管炎的炎症病变可分为级：级为单个或几个非融合性病变表现为红斑或浅表糜烂；级为融合性病变但未弥漫或环周；级病变弥漫环周有糜烂但11 无狭窄；级呈慢性病变表现为溃疡狭窄纤维化食放宽缩

17、短及Barrett食管 反流性食管炎及胃食管反流病的治疗方法 反流性食管炎的诊断应依靠胃镜检查确诊，如果有反流症状，而胃镜检查无明显炎症糜烂，则是胃食管反流病，两者确诊后可采用下列方法治疗： 1.一般处理 戒烟酒、低脂、低糖饮食，避免饱食，睡前3小时勿进食。避免诱发反流和引起食管粘膜损害的药物如抗胆碱能药、苯二氮类、非甾体抗炎药、阿片类、三环类等。改变生活方式和饮食习惯可以单独作为轻症患者的治疗措施。 2.体位疗法 餐后保持直立位，避免持重物或弯腰拾物，如必须弯腰时应先曲膝，保持躯干直立，避免向前弯而引起的反流。睡眠时应抬高床头20cm；症状严重时上身抬高45度，为防止身体下滑，床尾也可抬高1

18、2-25cm。 3.药物治疗 质子泵抑制剂口服：如埃索镁拉唑或奥美拉唑20mg 每日2次，疗程8周，维持量每日1020mg，至少6个月；或联合应用促胃动力药：吗丁啉或西沙必利10mg 每日3次，并维持治疗，或莫沙比例5mg，每日3次。 12 如果症状长期存在，为减少药物的副作用，也可采用按需服用药物的办法：什么时候出现反流症状，则用上述方法治疗，症状好转则停药。 胃食管反流病 什么是胃食管反流病？ 胃食管反流病是指胃十二指肠内容物反流入食管引起烧心等症状，可引起反流性食管炎，以及咽喉、气道等食管以外的组织损害。 胃食管反流病有哪些表现？ 反流刺激引起食管症状：烧心、胸痛、反酸、嗳气、反胃、吞咽

19、困难等； 食管以外的刺激症状：咽喉炎、声嘶、咽喉部异物感、咽喉部堵塞感、慢性咳嗽、哮喘、吸入性肺炎、打鼾等； 并发症：上消化道出血、食管狭窄、Barrett食管等。 引起胃食管反流病原因？ 由多种因素造成的消化道动力障碍性疾病，主要由食管下括约肌压降低、一过性LES松弛、食管体清除食物能力减弱，反流物刺激和损害食管粘膜等因素引起。 诊断胃食管反流病需哪些检查? 对GERD诊断首先行胃镜检查排除胃食管的器质性疾病；24小时食管pH监测和食管测压是GERD诊断的重要方法。 胃食管反流病需哪些药物治疗？服药的疗程？ 根据24小时食管pH监测和食管测压检测结果进行针对性治疗，控制症状、减少复发和防止并发症，达到治愈的目的。 抑酸药物：奥美拉唑、泮托拉唑等；雷尼替丁、法莫替丁。 保护食管粘膜药物：达喜。 促动力药物：吗丁啉、莫沙必利。 患胃食管反流病需注意哪些？ 改变生活方式：如将床头抬高15-20cm，避免睡前2小时进食，减少一切影响腹压增高的因素，如肥胖、便秘、紧束腰带等。 改变饮食方式：避免进食降低LES压力的食物，如高脂肪、巧克力、咖啡、浓茶等，戒烟、禁酒等。 13