医院患者日常生活自理能力评估表.docx

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1、医院患者日常生活自理能力评估表赣州安太妇产医院患者日常生活自理能力评估表 科室： 床号： 姓名： 性别： 年龄 岁 住院号 Baethel指数评定量表 项目 穿衣 进食 内容说明 可独立完成 需要部分帮助 需极大帮助或完全依赖他人 可独立进食 需部分帮助 需极大帮助或完全依赖他人，或留置胃管 修饰 洗澡 控制 大便 控制 小便 如厕 平地 行走 可自己完成 需他人帮助 准备好洗澡水后，可自己独立完成洗澡过程 在洗澡过程中需他人帮助 可控制大便 偶尔失控，或需要他人提示 完全失控 可控制小便 偶尔失控，或需他人提示 完全失控 可独立完成 需部分帮助 需极大帮助或完全依赖他人 可独立在平地上行走4

2、5m 需部分帮助 需极大帮助 完全依赖他人 上下 可独立完成 楼梯 需部分帮助 需极大帮助或完全依赖他人 可独立完成 床椅 需部分帮助 转移 需极大帮助 完全依赖他人 总分 自理重度依赖 能力中度依赖 等级 轻度依赖 无需依赖 护士签名 分数 10 5 0 10 5 0 5 0 5 0 10 5 0 10 5 0 10 5 0 15 10 5 0 10 5 0 15 10 5 0 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 评估频次：1、入院时全部病人评估； 2、评分总分在61-99分每周评估一次 3、评分总分在41-60分每3天评估一次； 4、评分在0-40分每天评估一次；5、病情变化时或手术后要及时评估。