兴化市城乡居民医疗保险参保人员转诊转院审批表.docx

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1、兴化市城乡居民医疗保险参保人员转诊转院审批表兴化市医疗保险参保人员转诊转院审批表 编号： 姓名 性别 年龄 身份证号 参保单位 人员类别 城镇职工 城乡居民 家庭住址 联系电话 转诊转院原因： 建议转往何院： 医师： 科主任： 年 月 日 年 月 日 患者身份证复印件粘贴处 定点医院医保办意见： 章 ） 年 月 日 联系电话： 转入医疗机构协查情况 入院诊断： 出院诊断： 住院时间 年 月 日至 年 月 日 科室 住院号 经治医师或病区护士长要认真核查户口转入医院医保办审核签章 簿、身份证，与住院患者身份一致后签字 经治医师或护士长： 经办人签字： 联系电话： 联系电话： 年 月 日 年 月

2、日 注：1、转出医院医保办必须在粘贴的身份证复印件上，加盖骑缝章。 2、小学生无身份证的，需附户口簿复印件。 3、参保病人出院后一个月内，应携带此表、相关材料，到指定地点申报费用。 4、城镇职工医保因财务关帐，每月最后两个工作日，请不要前来领取结报费用。 5、转诊转院须知见反面。 转 诊 转 院 须 知 为方便您的转外费用的报销，请按转诊转院的管理规定办理转院手续，并注意以下事项： 1、参保人员确因我市医疗条件所限，需转外地诊治时，应在我市二级医院或专科医院办理转诊转院手续，所转医院应是市医保处确定的市外定点医院。在乡镇发生的急诊、危重病人确需到市外就诊的，也可在乡镇定点医疗机构办理转诊转院手

3、续。 2、出院时，请向所在医院索要出院记录、费用明细清单，并在出院记录和费用明细清单上加盖就诊医院医保办公章，无就诊医院医保办公章的将不予报销。 3、参保病人在医疗过程中，使用体内置放材料，需提供该材料说明书。 4、就诊结束或出院后，城镇职工医保转外门诊病人凭门诊病历、检查报告单、处方及发票明细到医保处核报；城镇职工医保住院病人凭转诊转院手续、出院记录、费用明细清单、有效票据和医保卡到医保处审核报销。城乡居民医保转诊病人携带转诊转院手续、出院记录、费用明细清单、有效票据和身份证复印件到所在乡镇卫生院申报医疗费用。昭阳镇居民和学生医保病人携带转诊转院手续、出院记录、费用明细清单、有效票据和身份证

4、复印件到指定结报点申报费用。 5、符合相关药品目录及诊疗项目目录的费用按规定报销，否则不予报销。 附市外定点医院： 泰州：泰州市人民医院、泰州市中医院、泰州市第四人民医院、泰州市普济医院、泰州市海陵济群微创医院 苏州：苏州医学院附属第一医院 盐城：盐城市人民医院 扬州：苏北人民医院、武警江苏省总队医院 南京：江苏省人民医院、江苏省中医院、江苏省肿瘤医院、南京鼓楼医院、南京军区总医院、南京脑科医院、南京八一医院、南京第二医院、南京胸科医院、东南大学附属中大医院、南京医科大学第二附属医院 上海：上海市第一人民医院、上海市第六人民医院、上海市第九人民医院、上海肿瘤医院、上海中山医院、上海仁济医院、上海市东方肝胆医院、上海华山医院、上海长海医院、上海红房子医院、上海市胸科医院、上海长征医院、武警上海市总队医院、上海眼耳鼻科医院、上海交通大学医学院附属新华医院 市医保处转诊转院咨询、告知联系电话：0523-83230109