放射性肺炎的发生因素与治疗课件.ppt

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1、,放射性肺炎的发生,因素与防治,?,放射性间质性肺炎是胸部肿瘤放疗及骨髓移,植预处理中最常见的并发症，其发生率,5%,15%,，放射学改变的发生率则高达,15%100%,。,?,放射性间质性肺炎（,RIP,）的机制尚没有被完,全认识，目前大多数学者达成共识的两种学,说：经典传统的组织学改变学说,-,肺泡上皮、,血管内皮损伤学说；“细胞因子瀑布”学说,放射性肺炎的发生机制,放射性肺炎的发生机制,?,肺泡上皮、血管内皮损伤学说,1.,RIP,主要的靶细胞为肺泡型细胞、血管内皮,细胞,2.,近期的放射线肺损伤研究还认识到“,远地伴,随效应,”的现象，即照射野内激活的巨噬细,胞迁徙至放射野以外的区域放

2、射性肺炎以及,由炎症因子介导的急性自发性免疫样反应，,是一种淋巴细胞性肺泡炎,?,“,细胞因子瀑布”学说,主要细胞因子包括,1.,肿瘤坏死因子（,TNF-,），它是细胞因子调节网络的启动因子，在放,射性肺炎的发生和发展过程中有重要作用，对肺组织的炎性改变和纤,维化产生重要影响,2.,转化生长因子,-,1,（,TGF-,1),，大量的文献报道,TGF-,1,与放射性肺炎,发生和发展密切相关，并证实,RIP,的发生与组织或血浆,TGF-,1,的基础,浓度有关，照射后肺,TGF-,1,的表达明显增强,发生,RIP,的患者血浆,TGF-,1,含量在放疗结束时持续升高。因而放射治疗期间血浆中,TGF-,

3、1,水平,的高低反映了放射性肺损伤发生风险的高低,3.,白介素,-6(IL-6),，作为一种急性期炎性因子，血浆中,IL-6,的含量也能,反映肺的炎症状态。,放射性肺炎的发生机制,放射性肺炎的发生机制,?,凝血酶活性增加,凝血酶作为成纤维细胞生长诱导因子,在放射性肺炎早期阶段起重要作用。,放射性肺炎的发生机制,?,细胞粘附蛋白的作用,放射通过诱导细胞粘附蛋白的表达而诱肺,炎症,这些细胞粘附蛋白包括：选择素和细胞间,粘附分子,-1,（,ICAM-1),。这些黏附蛋白使得肺纤,维化发生及肺顺应性下降，,阻止,ICAM-1,功能或,表达的药物对于预防肺纤维化可能有效,。,放射性肺炎的发生机制,?,缺

4、氧,缺氧在放射性肺炎发生发展中的作用也不,容忽略,研究发现,放疗后组织缺氧通过激态,氧的产生和细胞因子的活化表达,在导肺永久,性损伤和进行性损伤反应过程中发挥中心作,用。,放射性肺炎发生相关因素,?,放射野的面,(,体,),积,?,照射剂量,?,分割次数,?,个人易感性,?,化疗药物,?,肺组织的功能,放射性肺炎发生相关因素,?,照射面,(,体,),积、总剂量,1.,当,V20,分别为,22%,、,22%,30%,、,31%,40%,及,40%,时，,2,年,RIP,发生率分别为,0,、,7%,、,13%,及,36%,。学者们推荐为避免发生,重度放射性肺炎，,V20,应,25%,。,放射性肺炎

5、发生相关因素,2,。,Claude,等研究分析认为,全肺平均剂量（,MLD,）、,V20,与放射性肺炎呈显著正相关,。,Hernando,等分析,了,318,例行三维适形放射治疗的肺癌患者，结果发,现,MLD,在,10Gy,、,10Gy,20Gy,、,20Gy,30Gy,及,30Gy,时，,RIP,发生率分别为,10%,、,16%,、,27%,及,44%,。,Graham,等得到了相似的结果，即,MLD,在,10Gy,、,10,20Gy,、,21Gy,30Gy,及,30Gy,时，,RIP(2,级,),的发生率分别为,0,、,9%,、,24%,及,25%,。,放射性肺炎发生相关因素,?,分次剂量

6、大小,当照射剂量,59.4Gy,，每次,1.8Gy,，急性放射性肺炎发生率,17%,，,后期放射性肺纤维化为,0,，而当照射剂量,60Gy,，每次,2.0Gy,，,分,割剂量仅提高了,0.2Gy,，上述损伤分别升至,34%,和,9%,，,提示每,次分割照射剂量越小，肺的损害越少，耐受量越高。,?,两次照射间隔时间,两次照射间隔时间的长短直接影响肺的放射性损伤。若间隔时,间太短，第一次照射产生的肺组织,SLD,修复不完善，则肺放射,性损伤加重。肺的半修复时间,T1/2,为,30,分钟至数小时。肺癌超,分割放疗中，两次照射时间应根据,T1/2,尽可能延长。,放射性肺炎发生相关因素,?,照射部位,肺

7、底部放射性损伤比肺上部更常见，,肺下部的平,均受量预测放射性肺炎的价值高于肺上部平均受量的,价值,。肺门、纵隔区放疗发生放射性肺炎概率大，有,报道肺门合并纵隔照射，约,15%,的病例出现放射性,肺炎症状，这可能是由于放疗使,肺门、纵隔内淋巴管,狭窄或闭塞，引起肺部淋巴循环障碍,所致。,放射性肺炎发生相关因素,?,放疗技术,平行野照射较切线野照射或成角野照射更易于产生,RIP,。而三维适形、调强放疗在胸部放疗中的应用，,在临床上提高了疗效，减少了放射性肺炎的发生。,大分割立体三维适形放疗治疗局部晚期,NSCLC,，结,果显示,大分割较常规分割放疗肺后期并发症发生率较,高，,并提示,V20,与放射

8、性肺炎的发生显著相关。,放射性肺炎发生相关因素,?,与遗传有关的因素,放射治疗后,在一定剂量下,并非所有的患者都,发生放射性肺损伤,一小部分敏感个体决定了对放疗,人群的限制剂量。,Christina,等研究表明,是否发生放,射性纤维化取决于遗传因素,并证实一个,遗传易感基,因,位于,17,号染色体的,MHC,区域。目前,有关人体放,射性损伤的易感基因研究较少。,放射性肺炎发生相关因素,?,其他,年老体迈患者、患有慢支、肺气肿、心脏病患者、,联合化疗者增加了肺放射性损伤的危险性，已得到临,床研究结果的支持。,Robnett,等分析肺癌化放疗病人与放射性肺炎相关因,素，认为一般状况、性别和治疗前肺

9、功能,与严重的,RIP,发生有相关性,。（与,RIP,的发生率相关性差）,预防与治疗,?,重在预防。主要措施是减少对正常肺组织的,放射剂量；尽可能缩小照射面（体）积；避,免放、化疗同时进行；治疗慢性疾患。,?,对临床无症状的轻症,RIP,患者，可不予以特殊,的处理,预防与治疗,?,目前认为治疗急性放射性肺炎最常用而有效的方法主,要用肾上腺皮质激素联合抗生素，辅以吸氧、平喘、,止咳等对症治疗。,?,症状明显者需要配合大剂量肾上腺皮质激素并广谱抗,生素控制感染。激素剂量宜大，时间宜长。甲强龙疗,效更好,?,放射性肺炎是一种淋巴细胞性肺泡炎，其病因不是细,菌感染，在没有感染时抗生素仅仅是预防用药，合

10、并,感染时应依药敏结果选择抗生素,预防与治疗,?,肾上腺皮质激素合并抗生素虽可暂时缓解症状，部分,抑制肺损伤的发展，但其副作用较大，易致二重感染、,菌群失调、免疫抑制等，不宜作预防给药或长期使用。,?,近来有人研究发现，皮质类固醇具有抑制,TGF-,对,型胶原启动子促进效应的作用，该抗纤维化机制的发,现以及先前已经明确的皮质类固醇的多方面抗炎作用，,使得人们又致力于发展一种具有明确的抗炎和抗纤维,化作用、且副作用较小的皮质类固醇衍生物。,预防与治疗,?,采用地塞米松、庆大霉素、,2,糜蛋白酶及生理盐水,组成的雾化液治疗发生放射性肺损伤的患者,有效率,为,83.8%,显效率为,12.9%,较不加

11、雾化者疗效显著,提高。,?,应用,阿米福汀,，与纤维化相关的羟脯氨酸的含量和肺,纤维化明显减少,TGF-,1,水平也降低。它能抑制放,射产生的过氧化物而减少放射性肺损伤的发生。,预防与治疗,?,Agostino,等发现,在放疗后大鼠发生慢性肺病和纤维,化的治疗中,卡托普利、依那普利,(,血管紧张素转换酶,抑制剂,),和,血管紧张素,2,的,1,型受体阻断剂,均能影响,血管生成和炎症过程,调节血管和外膜中胶原沉积,抑制肺间质胶原表达,但不影响胸膜和大的支气管,因此具有选择性,是治疗放射性肺损伤的新方法。,预防与治疗,?,有研究表明,丹参具有抗血小板聚集、改善肺微循环,和增加肺血流量的作用,能减少细胞内钙超载,抑制,自由基的产生,减轻或防止放射性肺损伤的产生。,?,纯中药制剂生脉能明显降低放射性肺炎、肺纤维化的,发生率,其机理为,:,改善微循环,减轻血管闭塞,;,激活,吞噬细胞,增强机体免疫功能。其他的一些研究证实,中药还具有提高正常组织对辐射的耐受性、抗氧化作,用等。,存在问题（研究方向）,?,放射性肺炎的发生与治疗前肺功能的相,关性,?,有无对于放射性肺炎易感性的预测指标,