指南及儿童哮喘门诊标准化建设和信息化管理课件.pptx

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1、儿童支气管哮喘诊断和防治指南2016版 及儿童哮喘门诊标准化建设和信息化管理,目录,我国儿童哮喘的患病率呈明显上升趋势，但总体控制水平尚不理想。2008年修订的儿童支气管哮喘诊断和防治指南充分体现了循证医学原则，对提高我国儿童哮喘的防治发挥了重要的作用。自2008年以来儿童哮喘的研究又取得了新的进展。,近年来国外发表的哮喘防治指南以及国内的哮喘诊治共识新的循证医学证据国内防治儿童哮喘的重要临床经验,指南2016年版修订的背景,新版指南更新亮点,目录,以慢性气道炎症和气道高反应性为特征的异质性疾病。以反复发作的喘息、咳嗽、气促、胸闷为主要临床表现，常在夜间和（或）凌晨发作或加剧。呼吸道症状的具体

2、表现形式和严重程度具有随时间而变化的特点，并常伴有可变的呼气气流受限。,定义,喘息、咳嗽、气促、胸闷为儿童期非特异性的呼吸道症状，可见于哮喘和非哮喘性疾病。典型哮喘的呼吸道症状具有的特征,诱因多样性反复发作性时间节律性季节性可逆性,湿疹、变应性鼻炎等其他过敏性疾病病史，或哮喘等过敏性疾病家族史，增加哮喘诊断的可能性。最常见异常体征为呼气相哮鸣音。,临床特点,此表型分类有一定局限性，临床指导意义有待进一步探讨。,儿童喘息的表型,哮喘的诊断主要依据呼吸道症状、体征及肺功能检查，证实存在可变的呼气气流受限，并排除可引起相关症状的其他疾病,FEV1=第一秒用力呼气量；PEF=最大呼气峰流量,1.中华医

3、学会儿科学分会呼吸学组.中华儿科杂志 2016,54(3):167-181.,哮喘的诊断标准,目前尚无特异性的检测方法和指标可作为学龄前喘息儿童哮喘诊断的确诊依据。对于临床表现不典型者，主要依据症状/发作的频度、严重程度及是否存在哮喘发生的危险因素，评估患儿发展为持续性哮喘的可能性，从而判断是否需要启动长期控制治疗，并依据治疗反应进一步支持或排除哮喘的诊断。可通过哮喘预测指数和哮喘预测工具等对幼龄儿童喘息发生持续哮喘的危险度做出评估。,疑是哮喘,6岁儿童哮喘的诊断线索,6岁儿童疑似哮喘者,可尽早参照哮喘治疗方案开始试验性治疗抗哮喘治疗4-8周，评估治疗反应,定期（3-6个月）重新评估判断是否需

4、要继续抗哮喘治疗,建议停药作进一步诊断评估,否,是,是否有明显疗效？,CVA是儿童慢性咳嗽最常见原因之一，以咳嗽为唯一或主要表现。,咳嗽变异性哮喘的诊断,难治性哮喘是指采用包括吸入中高剂量糖皮质激素和长效2受体激动剂两种或更多种的控制药物规范治疗至少36个月仍不能达到良好控制的哮喘。难治性哮喘患儿的诊断和评估应遵循以下基本程序：,判断是否存在可逆性气流受限及其严重程度；判断药物治疗是否充分，用药的依从性和吸入技术的掌握情况；判断是否存在相关或使哮喘加重的危险因素，如胃食管反流、肥胖伴(或)不伴阻塞性睡眠呼吸障碍、变应性鼻炎或鼻窦病变、心理焦虑等；与其他具有咳嗽、呼吸困难和喘息等症状的疾病鉴别诊

5、断；反复评估患儿的控制水平和对治疗的反应。相对于成人，儿童激素抵抗型哮喘的比例更低。因此对于儿童难治性哮喘的诊断要慎重，要根据上述情况仔细评估。,难治性哮喘,诊断和病情监测评估相关检查,目录,分期,应依据达到哮喘控制所需治疗级别进行回顾性评估分级通常在控制药物规范治疗数月后进行评估,分级：病情严重程度,6岁儿童：只要存在某项严重程度的指标，即可归入该严重度等级,分级：哮喘急性发作严重度,*血氧饱和度是指在吸氧和支气管舒张剂治疗前的测得值；*需要考虑儿童的正常语言发育过程。,6岁儿童：只要存在某项严重程度的指标，即可归入该严重度等级,分级：哮喘急性发作严重度,对目前哮喘症状控制水平的评估,对未来

6、危险因素评估：肺通气功能监测,分级：哮喘控制水平,目录,治疗目标,哮喘控制治疗应尽早开始。要坚持长期、持续、规范、个体化治疗原则。强调基于症状控制的哮喘管理模式，避免治疗不足和过度。注重药物治疗和非药物治疗相结合。,急性发作期,慢性持续期和临床缓解期,治疗原则,防止症状加重和预防复发，如避免触发因素、抗炎、降低气道高反应性、防止气道重塑，并做好自我管理,快速缓解症状，如平喘、抗炎治疗,缓解期控制治疗的原则,6岁儿童的控制治疗方案,6岁儿童的控制治疗方案,6岁儿童ICS每日低剂量（g）,6岁儿童常用ICS每日剂量（g）,儿童哮喘ICS日常剂量,对以往未经规范治疗的初诊哮喘患儿，选择第2级、第3级

7、或第4级治疗方案。,缓解期控制治疗：药物的选择,缓解期的控制治疗：疗程的管理,按计划停药后再发的处理,如果出现哮喘症状复发，应根据症状发作的强度和频度确定进一步的治疗方案。如仅为偶尔出现轻微喘息症状，对症治疗症状后可以继续停药观察；非频发的一般性喘息发作，恢复至停药前的治疗方案；当出现严重和(或)频繁发作，应在停药前方案的基础上升级或越级治疗。,儿童哮喘的控制治疗模式：“评估-调整治疗-监测”,需在第一时间内予以及时恰当的治疗，以迅速缓解气道阻塞症状。氧疗：维持血氧饱和度0.94吸入速效2 受体激动剂：是治疗儿童哮喘急性发作的一线药物糖皮质激素：全身应用糖皮质激素是治疗儿童哮喘重度发作的一线药

8、物。抗胆碱能药物：儿童哮喘急性发作联合治疗的组成部分。硫酸镁：有助于危重哮喘症状的缓解，安全性良好。茶碱：如哮喘发作经上述药物治疗后仍不能有效控制时，可酌情考虑使用。辅助机械通气治疗：经合理联合治疗，但症状持续加重，出现呼吸衰竭征象时，应及时给予。,急性发作期的缓解治疗,哮喘急性发作的医院治疗流程图,前提,方法,目标,确定致敏变应原,舌下含服或皮下注射,改善哮喘症状，减少缓解药物应用需求，降低ICS的每日需用剂量，减少急性哮喘发作,AIT是通过逐渐增加剂量的变应原提取物对过敏患儿进行反复接触，提高患儿对此类变应原的耐受性，从而控制或减轻过敏症状的一种治疗方法。AIT适用于症状持续、采取变应原避

9、免措施和控制药物治疗不能完全消除症状的轻、中度哮喘或哮喘合并变应性鼻炎患儿。疗程3-5年，主张同时进行基础控制药物治疗，并做好变应原环境控制。,变应原特异性免疫治疗（AIT）,现代大量实验研究已证明，某些中草药具有抗炎、抗过敏及免疫调节作用，临床实践中也已积累了应用中草药治疗儿童哮喘的丰富经验。目前仍缺乏各种中药制剂治疗儿童哮喘的多中心、大样本、随机、双盲、安慰剂对照的临床研究。祖国医学强调辨证施治，临床实际应用时必须根据患儿具体情况选择合适的中药治疗。,中药治疗,目录,做好哮喘管理是达到哮喘良好控制最基本的环节。,管理和教育,鼓励患儿坚持每日定时测量PEF、监测病情变化、记录哮喘日记。注意有

10、无哮喘发作先兆，如咳嗽、气促、胸闷等，一旦出现应及时使用应急药物以减轻哮喘发作症状。,病情的自我监和处理,中华儿科杂志，2013;51:729-735.中华儿科杂志,2003；123-127.中华结核和呼吸杂志,1993,(增刊):64-68.,累计患病率(%),现患率(%),50%,中国儿童哮喘患病率不断增高,Wong GW,Kwon N,Hong JG,et al.Pediatric asthma control in Asia:phase 2 of the Asthma Insights and Reality in Asia-Pacific(AIRIAP 2)survey.Allerg

11、y.2013;68(4):524-530.,一项为期3个月针对988名哮喘患儿的调查显示：,亚太儿童哮喘控制情况,2-16岁患儿中未控制的总体比例为：25.6%(1079/4223),2-3岁779例(GINA),4-11岁2943例(c-ACT),12-16岁501例(ACT),中国门诊哮喘患者的控制情况,申昆玲等，门诊哮喘患者的哮喘控制和治疗现况的多中心观察性研究哮喘控制情况2012,11.3%(475例)患儿未使用哮喘控制剂原因：31.7%根据医嘱停药；67.9%为自行停药,中国哮喘儿童用药依从性较低,中国哮喘儿童家长知信行调查项目组.中国大陆29个城市哮喘患儿病情控制状况及影响因素.中

12、华儿科杂志。2013；51（2）：90-95 时间：2009年5月1日10月31日对象：全国29市（除新疆、西藏外的各省会城市、直辖市）2960名诊断哮喘至少3个月的014岁哮喘儿童家长方法：横断面研究。参照Asthma Insights and Reality(ARI)、Asthma Control Test(ACT)等测试问卷，经哮喘专家的讨论，设计形成问卷。赵京等，2010,中国哮喘儿童家长知信行水平较低,以上海为例：儿童哮喘患病率为7.57%，哮喘儿童有50万。以每年4次随访计算，共200万人次。儿童哮喘专科医生每年能够接诊的哮喘患儿为5000人次，需要400名儿童哮喘医生才能够满足上

13、海儿童哮喘就诊的需要。,中国儿童哮喘专科医生可及性低,中国儿童哮喘缺少自己的研究数据,怎么办？,知,信,行,总分,13,7,10,平均分,6.7,4.8,6.6,百分制,52,68,66,教育,科研,规范诊疗,监测病情,控制环境,建立医患伙伴关系,提高哮喘控制水平 降低哮喘患病率,家长和患儿医生,过敏原回避空气、二手烟,症状特殊检查,及时诊断非药物治疗药物治疗,RCT现实世界研究,儿童哮喘管理模式,2000家协作单位，200家示范中心，线上线下联动,建设中国儿童哮喘管理新协作网,2016年3月在浙江余姚，由全国哮喘协作组发起的儿童哮喘标准化门诊建设和规范化管理,儿童哮喘标准化门诊和规范化管理,

14、候诊区 兼哮喘学校,诊室,雾化室,脱敏治疗室,宣教室,抢救室,肺功能室,儿童哮喘标准化门诊布局,肺功能室应至少配备大型肺功能检测仪，呼出气一氧化氮检测仪（FENO），可携带式血氧饱和度监测仪1个，有条件的医院可配备潮气肺功能检测仪。肺功能室应可行常规肺功能检测：肺通气功能、肺容量、FEV1、FVC、残气、气道阻力、支气管舒张及激发试验、FENO等检查项目有条件的医院也可进行IOS,运动激发等检查，以帮助医生更清楚地了解疾病情况。,肺功能检测室,脱敏治疗室应设置治疗区、观察区以及急救区脱敏治疗室应配备低温冰箱，在开展脱敏治疗中，需要注意药物在冰箱保存以免药物失效。接受脱敏治疗的患儿应建立档案便于

15、长期的随访和跟进,过敏原皮试和免疫治疗室,雾化中心面积不小于20平米，药物配置区域和患儿雾化吸入区域相对独立雾化中心可采用压缩式雾化器或墙壁氧气作为给药装置雾化中心应配备专职护士进行配药和雾化操作雾化中心应满足至少10人同时接受雾化治疗,雾化吸入治疗室,儿童哮喘科普海报,-儿童哮喘管理平台,儿童哮喘门诊的信息化管理,儿童哮喘的预约和咨询,病情的自我监测和管理,科普教育和诱发因素预警,儿童哮喘大数据收集和研究,建立以医生为中心和区域为中心的管理结构,教育,科研,规范诊疗,监测病情,控制环境,建立医患伙伴关系,提高哮喘控制水平 降低哮喘患病率,家长和患儿医生,过敏原回避空气、二手烟,症状特殊检查,及时诊断非药物治疗药物治疗,RCT现实世界研究,互联网可以大大提升儿童哮喘管理水平,完全控制,未控制,提高中国儿童哮喘控制水平 降低中国儿童哮喘患病率,明天,明天更美好！,