护理查房胆囊结石复习进程课件.ppt

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1、护理查房胆囊结石,病史简介,姓名：王女士性别：女年龄：42岁主诉：右上腹痛10天，加重1天既往史:既往体检发现胆囊结石3年，无腹痛发作史，无特殊治疗史。否认肝炎、结核、疟疾等传染病史，否认“糖尿病，高血压、冠心病”等病史，否认有食物、药物过敏史。,病史简介,现病史:患者于10月3日起无明显诱因出现上腹正中及右上腹疼痛，初期为隐痛不适，伴恶心，无呕吐。至13日下午开始右上腹疼痛逐渐加重，伴恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，无出血。患者精神差，食欲减低，晚间腹痛难以入睡，体重无明显变化，大便正常，排尿正常，至我院就医，急诊超声检查提示胆囊结石，胆总管结石可疑，急诊收入住院进一步检查及治疗。,辅助检查,

2、生命体征：T:36.8 P:78次/分 R:20次/分 BP:110/80mmHg 影像学检查 B超示：胆囊多发结石，胆总管扩张，胆总管下 端可疑结石 腹部MRI示：胆囊多发结石，胆总管扩张，胆总管下 端结石嵌顿，胆总管扩张 实验室检查 血生化:总胆红素(Tbil）:41.7umol/L(0-21)丙氨酸氨基转移酶(ALT):1039U/L(0-40)天冬氨酸氨基转移酶(AST）:1191U/L(0-40)-谷氨酰基转移酶(-GT):416U/L(0-50),初步诊断：1、胆囊结石2、胆总管结石嵌顿并急性胆管炎,拟进行手术腹腔镜胆囊切除+胆总管探查取石术,病史简介,10.14 患者在全麻下行腹

3、腔镜胆囊切除术+经胆囊管胆总管胆道镜探查取石术+腹腔引流术，手术操作顺利，切除胆囊标本，剖开见囊内数十枚黄白色胆固醇样结石，大小约1mm-5mm，质硬。多枚黄白色结石位于胆总管下端，直径约1-2mm，分次取出。留置腹腔引流管一根自右侧腹壁引出固定。于12:25安返病房全麻清醒，腹部伤口敷料清洁无渗出，右侧腹腔引流管固定好，引流通畅，引流液为黄色液。遵医嘱给予一级护理、禁食水、吸氧、心电监护、记出入量、抗炎(注射用哌拉西林钠他唑巴坦钠)、保肝(多烯磷脂酰胆碱注射液、注射用丁二磺酸腺苷蛋氨酸)、静脉营养等对症治疗。日间主诉恶心，给予胃复安、盐酸托烷司琼对症治疗。19:30自行解小便1次。,病史简介

4、,10.15(术后第1天)诉腰背部酸胀感，腹部牵拉性疼痛，未通气排便，停心电监护、吸氧、禁食水改为禁食,下地活动，右侧腹腔引流管引流出少量淡血性液。继续抗炎、保肝、营养治疗。10.16(术后第2天)排气，排便，停禁食改为清流食，行床旁超声查肝胆胰脾+腹腔超声，未见腹腔积液。仍诉腹部牵拉性疼痛、右侧腰痛，应用6542 10mg静脉注射以舒张胆道括约肌利于胆汁排泄。,病史简介,10.17(术后第3天)拔除引流管，停一级护理改为二级护理，清流食改为低脂半流食，6542改为口服，给予抗炎、保肝治疗。10.18(术后第4天)继续给予6542 10mg三餐前半小时口服，全天腹胀伴上腹隐痛，自述疼痛性质与术

5、前相仿，2天未解大便，叩诊呈鼓音，肠鸣音弱,考虑与口服6542有关.,病史简介,10.19(术后第5天)胆红素仍有升高，考虑病人应用6542口服药效时间较长，有腹胀反应改用6542斗入，停抗生素注射用哌拉西林钠他唑巴坦钠4.5g静脉输入。患者日间腹胀伴上腹隐痛，无法进食，给予开塞露40ml纳肛，解少量大便一次。2:00主诉腹胀、腹痛不适难以忍受，给予雷贝拉唑肠溶片10mg口服，未缓解。给予开塞露40ml纳肛后解少量便1次，腹胀、腹痛轻度缓解，睡眠差。,病史简介,10.20(术后第6天)胆红素仍有升高，考虑仍存在胆总管括约肌水肿，胆汁排泄瘀滞。行胆管磁共振水成像及肝胆脾磁共振平扫，考虑胆总管下端

6、存在结石嵌顿可能，经院内会诊，急诊行ERCP+EST胆总管取石+胆道支架引流术。检查见胆总管下端括约肌炎性狭窄、水肿，胆总管内结石一枚，以气囊导管取出，术后予注射用哌拉西林钠他唑巴坦钠4.5g静脉注射；多烯磷脂酰胆碱及丁二磺腺苷蛋氨酸保肝；应用醋酸奥曲肽抑制胰酶分泌。禁食水、心电监护。,病史简介,10.21(术后第7天，ERCP后第1天)病情平稳，停心电监护，禁食水改为禁食，为预防胆道感染和胰腺炎，仍应用抗生素和醋酸奥曲肽，大便2次。10.22(术后第8天，ERCP后第2天)诉乏力、恶心，呕吐胃液50ml，继续抗炎、保肝、营养治疗。10.23(术后第9天，ERCP后第3天)给予低脂流食，停用醋

7、酸奥曲肽注射液后恶心症状缓解。,病史简介,10.24(术后第10天，ERCP后第4天)主诉无腹痛腹胀，恢复顺利，停用抗生素，进食流食。10.25(术后第11天，ERCP后第5天)停一级护理改为二级护理、低脂流食改为低脂半流食，诉腹部轻微牵拉性疼痛。10.26(术后第12天，ERCP后第6天)经会诊可出院，出院指导：规律清淡饮食，定期复查及两个月后行胆道支架取出术口服保肝及保胃药定期查体。,术后实验室检查,术后实验室检查,术前护理,护理诊断 疼痛 与胆囊结石突然嵌顿及其周围 组织炎症有关营养失调 与摄入量、消耗增加有关体液不足 与恶心呕吐有关 焦虑 与担心疾病手术预后有关,疼痛 与胆囊结石突然嵌

8、顿及其周围组织炎症有关,措施：协助患者取舒适体位，指导其有节律的深呼吸禁食，减轻腹胀和腹痛观察疼痛的程度、性质，及时告知医生，遵医嘱使用止痛药，观察镇痛效果控制感染，遵医嘱及时合理应用抗菌药,营养失调 与摄入量、消耗增加有关,措施：积极补充体液、电解质和足够的热量等，以维持病人水、电解质、酸碱平衡和良好营养状态。,有体液不足的危险 与恶心呕吐有关,措施：密切观察生命体征、意识、皮肤黏膜温度和色 泽，记录24 h出入量迅速建立静脉通路，遵医嘱补液补液中应观察有无出现休克指征，并备好抢救物品,措施：多与病人沟通，有针对性的进行心理疏导 介绍病区环境及床位医生及护士，消除对环境的陌生感 与患者充分沟

9、通讲解手术可能取得的效果，介绍成功案例，消除患者的紧张心理,焦虑 与环境陌生及担心疾病预后有关,术后护理,护理诊断潜在并发症 出血、休克、腹腔感染、胆道结石残留、肝功能不全等有无发生舒适的改变 与切口疼痛以及引流管的放置有关自理能力下降 与术后卧床、切口疼痛、放置引流管等有关有皮肤完整性受损的危险 与术后卧床及留置多根管道等有关知识缺乏 缺乏疾病防治及康复相关知识焦虑 与疾病、担心手术预后有关,潜在并发症：休克、腹腔感染、胆道结石残留、肝功能不全等有无发生,措施：加强病情观察:包括神志、生命体征、尿量、腹部体征及引流液的量、颜色和性质 加强腹部切口及引流管的护理及时查看各辅助检查：血常规、生化

10、值、淀粉酶等 加强营养支持 及时倾听患者主诉,舒适的改变 与切口疼痛以及引流管的放置有关,措施：提供适宜的环境 禁食及指导病人深呼吸放松 遵医嘱给予消炎利胆、解痉止痛的治疗 做好切口及引流管的护理 鼓励患者表达自己的想法，尽可能的满足患者合理需求,自理能力下降 与术后卧床、切口疼痛、放置引流管等有关,措施：做好生活护理 向患者讲解床头铃的使用方法，以便需求能及时得到满足 按时巡视病房，及时发现患者的需求,有皮肤完整性受损的危险 与术后卧床及留置管道等有关,措施：向病人及家属说明预防皮肤破损、压疮等的重要性及措施协助患者修剪指（趾）甲 温水擦洗皮肤，保持皮肤清洁 保持床单位清洁干燥 做好引流管周

11、围皮肤的护理,知识缺乏 缺乏疾病防治及康复相关知识,措施：经常与病人交流，了解病人的真实感受，满足病人的需求 根据病人掌握知识的程度，有针对性的介绍和手术相关的知识 讲解引流管引流的目的，及简单的护理注意事项 讲解疾病的相关知识，消除因知识缺乏而导致的焦虑。,焦虑 与疾病、担心手术预后有关,措施：积极主动关心病人，鼓励病人表达内心感受 为病人提供有利于治疗及康复的信息，增强战胜疾病的信心 尽量满足病人各种需要 利用家属及社会各支持系统的力量,胆囊是个小小的梨状器官，位于右上腹，邻近肝的下方。,解剖生理,胆囊是储存胆汁的仓库。进食后，胆囊会收缩释放胆汁到十二指肠，胆汁对脂肪起乳化作用，参与消化油

12、腻的食物。,病因,胆道感染:胆汁瘀滞、细菌或寄生虫入侵代谢因素:主要与脂代谢有关胆囊功能异常：胆囊收缩功能减退，胆 囊内胆汁瘀滞利于结石形成致石基因,胆石类型,胆固醇结石:约占50%,80%位于胆囊内，外观灰黄色，椭圆形，质硬，剖面呈放射状。X线不显影。胆色素结石:约占37%，75%位于胆管，以胆红素为主。外观棕黑或棕红色，多为泥沙样，质软而脆，剖面呈层状。X线不显影。混合性结石:约占6%，60%胆囊、40%胆管，由胆固醇、胆色素和钙盐等混合而成。因含钙盐较多，X线显影(阳性结石)。,临床表现,症状胆绞痛:（典型症状）脂餐诱发、睡眠时、上腹部或右上腹部、阵发性、向肩背放射胃肠道症状:腹胀、恶心

13、、呕吐、嗳气，误诊“胃病”感染中毒症状:T、P、WBC 寒战高热、中毒性休克继发性病变:Mirizzi综合征:胆囊炎、胆管炎、梗阻性黄疸,临床表现,体征 Murphy征阳性 腹膜刺激征 可扪及肿大胆囊 黄疸,辅助检查,实验室检查：1.血常规示WBC、NEU%2.生化示胆红素、血清转氨酶 B超：首选CTMRI,治疗,非手术治疗禁食*,胃肠减压输液，纠正水，电解质及酸碱代谢失衡使用维生素K,解痉、止痛；应用抗菌素溶石或排石疗法,治疗,手术治疗：胆囊切除术（最佳选择）1.适应证：胆囊结石反复发作，有临床症状嵌顿在胆囊颈部或胆囊管处，可致急性发作胆囊炎或胆囊坏疽穿孔慢性胆囊炎可使胆囊萎缩，胆囊无功能长

14、期炎症刺激还可导致胆囊癌结石充满胆囊，胆囊已无功能,治疗,2.手术方式开腹胆囊切除术 OC腹腔镜胆囊切除术 LC小切口胆囊切除术,切口小，一般在您的腹壁上打三个小洞，切口大小约0.61。住院时间短。恢复快，几乎手术后当天，如没有其他特殊疾病，即可下床活动。疤痕小。术后不适感轻。,既往手术留下的很大的疤痕。有不明原因的出血。怀孕并接近预产期。有一种使医生较难通过腹腔镜看清楚的障碍。,病史及体格：医生会详细询问您的症状、健康问题、危险因素，找出胆囊问题，并做体检，以排除其他引起疼痛的原因。,诊断性检查B超、血化验、心电图、CT检查,1、签手术同意书，医生会向您说明手术的有关事项和手术的危险性及并发

15、症，如您同意手术，由病人亲自在手术同意书上签字。2、签麻醉同意书，麻醉科医生会向您解释麻醉的并发症和危险。一般说来腹腔镜胆囊切除将采取全麻。如您同意，请在麻醉同意书上签字。,3、手术前的晚上，8点钟后不吃任何东西，12点后不喝任何饮料包括水、牛奶。4、手术前晚上洗澡，尤其注意清洗脐部，护士会在白天用酒精或松节油给您清洁脐部。5、充足的睡眠有利于手术的顺利进行和康复，如您难以入睡，请向晚间护士要安眠药。,6、进手术室前，请把身上所有的饰品都取下，如手表、眼镜、假法、活动假牙、耳环、戒指、项链、手链、手镯、手机等，请家属保管好。7、不涂口红、指甲油，便于生命体征的观察。8、护士通知您要准备好到手术

16、室去时，请解好大小便，除掉胸罩、短裤、袜子，换上手术衣裤等候调配发送部员工来接您到术前准备室。,9、在术前准备室，护士会核对您的有关资料，打好留置针输液等，再送您到手术房间。10、术前您应充分掌握如何做深呼吸、有效咳嗽、疼痛的评分等技术，还要家属学会如何帮助您拍背。,医生会向您的腹腔注射二氧化碳气体，使腹腔膨胀，以利于医生看清楚并进行手术，气体在手术完成后被放出。,医生利用腹腔镜，外接电视屏幕，可以看清楚里面的情形，切除您的胆囊。,术中，部分病人还需要做胆管造影，以显示胆总管内有无结石,1、术后将病人送到术后复苏室，直到麻醉清醒后，才会送回病房，同时我们会通知家属回病房。2切口疼痛要及时告诉护

17、士，用止痛药减轻疼痛，以助您活动休息,4.向病人说明说能出现的感觉如切口疼痛、恶心、腹胀、全身心不适等；5.去枕平卧6小时，生命体征稳定后改半卧位，有利于腹腔引流和减少对横隔的压迫改善呼吸；还需多做深呼吸，有意地咳嗽，清洁您的肺和防止肺不张。,6、一般无特殊情况，回病房6小时后即可进流质，依据个体情况而定,7、回病房几个小时后，想解小便，最好在护士或家人的帮助下到卫生间。但要注意起来时要慢，尤其是老年人、有心脏疾患或其他严重疾病者，要在床上坐半分钟、两腿悬挂在床沿下半分钟、站立半分钟后再开始行走。这样能使您慢慢地改变体位，年老体弱者可相对迟一点起床活动。,8、如您有恶心、呕吐、寒战等发生，及时

18、告诉护士。9、术后13天会有不同程度的发烧，若不超过38、5，属外科吸收热，不必紧张但请及时让护士知道。10、腹胀、肩背酸痛可能与二氧化碳残留有关，只要多活动，会渐渐消失。,健 康 教 育,饮食宜少食多餐，每天以45餐为好。少吃动物油、多吃植物油；少吃猪内脏、蛋黄等含胆固醇高的食物，多吃蔬菜水果（含糖少）。忌食辣椒、浓茶、咖啡。注意劳逸结合，避免过度疲劳。心情愉快，情绪稳定，少忧虑悲伤，多乐观开朗。如出现发热、腹痛、黄疸等症状，及时复诊。,胆汁是由肝脏制造的，所以胆囊切除术胆汁量不会减少。,胆囊被切除后，机体需要调整释放胆汁的途径，慢慢地，机体会适应无胆囊的状态。,谢谢聆听！,有不良卫生习惯，

19、感染肠道寄生虫者。进入胆道或胆囊内的蛔虫其死亡后的虫体或虫卵皆可形成结石。,如爱静不爱动、肥胖症、妊娠后期的病人，因体力活动减少，腹壁松弛，内脏下垂，长期压迫胆管，使胆汁排泄不畅，胆囊肌张力减退，致胆汁逐渐淤积、浓缩、沉积而形成结石。,不食早餐，喜食甜食、高脂肪类食物及长期服用某些药物，如安妥明、雌激素等，均可导致胆汁成分改变。胆汁易浓缩，胆固醇呈饱和状态，相互沉积而形成结石。,妊娠晚期或产后的妇女及高脂肪饮食或糖尿病患者，其血中胆固醇含量均增高，胆汁中胆固醇含量也增高。此时若胆汁淤积，胆盐减少，则极易形成结石。,做胃手术易损伤支配胆囊运动的神经，使胆囊功能降低，胆汁淤积，久之形成结石。,此课件下载可自行编辑修改，仅供参考！感谢您的支持，我们努力做得更好！谢谢,