抗生素相关性腹泻ppt课件.ppt

《抗生素相关性腹泻ppt课件.ppt》由会员分享，可在线阅读，更多相关《抗生素相关性腹泻ppt课件.ppt（33页珍藏版）》请在三一办公上搜索。

1、病例,患者，男，75岁因“反复咳喘发作20+年，加重2天”于6月3日入院。入院诊断：左侧自发性气胸，慢性阻塞性肺疾病，肺源性心脏病，心功能级,患者于7月1日出现腹泻，呈黄色稀便，约6-9次/日，伴轻微腹痛，无便血，无黑便。辅助检查：大便常规（7.10）：黄色稀便，红细胞0-2个/HP，白细胞0-1个/HP,入院后抗菌药物治疗,腹泻用药,抗生素相关性腹泻？伪膜性肠炎？如何诊断？治疗方案选择？,男性，75岁伪膜性肠炎,抗生素相关性腹泻,抗生素相关性腹泻(antibiotic-associated diarrhea,AAD)指应用抗生素后发生的，与抗生素有关的腹泻。Bartlett 将其定义为伴随着

2、抗生素的使用而发生的无法用其他原因解释的腹泻。发生率因不同抗生素而异，约为5%39%,概念,艰难梭菌感染（Clostridium difficile infection，CDI)艰难梭菌相关性腹泻（Clostridium difficile associated diarrhea，CDAD）,发病机制,（一）抗生素使用后菌群失调肠道正常菌群500多种,优势菌群的原籍菌,共栖的条件致病菌,过 路 菌,各菌群及宿主间保持平衡,抗 生 素,直接引起肠粘膜损害、肠上皮纤毛萎缩、细胞内酶活性降低氨基糖苷类、多粘菌素、四环素、新霉素、杆菌肽,吸收不良性腹泻,胃动素受体激动剂红霉素,胃肠蠕动增快,动力性腹泻

3、,肠道菌群失调,正常菌群破坏，代谢功能受损,病原微生物异常增殖,糖类吸收不良,渗透性腹泻,艰难梭菌（25%-33%AAD，所有PMC）,金葡菌/MRSA、产气荚膜杆菌、念珠菌,毒素A毒素B,水、电解质的分泌,分泌性腹泻,上皮细胞破坏、炎症渗出,渗出性腹泻,肠毒素？,AAD的发病机制,病因,几乎所有口服抗菌药物均可引起腹泻，易引起AAD的抗生素：林可霉素 氯林可霉素 广谱青霉素类 头孢菌素（第二、第三代）氨基糖甙类或喹诺酮类等,病因,非口服抗生素，特别是那些参与肠肝循环的抗生素，发生率与口服药相近。病原体：艰难梭菌（Clostridium difficile)、产肠毒素产气荚膜梭菌、金黄色葡萄球

4、菌、产酸克雷伯菌和念珠菌属等艰难梭菌是已被肯定的AAD病原体，大约25%-33%的AAD由艰难梭菌引起,-郑松柏 等。上海医学，2005，28（12）,流行病学,发生率视不同抗生素而异，约为5%39%危险因素：抗生素种类应用抗生素时间长短病人的年龄(60岁)基础疾病和原发病的严重度，过去有否肠道疾病或AAD有否免疫抑制住院时间长短医疗干预措施多少，长期卧床滥用抑酸药和抗肠蠕动药物有否外伤、手术、鼻饲等,流行病学,致病菌：1、难辨梭状芽孢杆菌（Clostridium difficile，CD）：革兰阳性专性厌氧菌 导致伪膜性肠炎（pseudomembranous colitis,PMC）或叫难辨

5、梭菌相关性腹泻(CDAD）。CD与下列并发症有关:2030%的抗生素相关性腹泻，5075%的抗生素相关性肠炎 90%以上的伪膜性肠炎,CDAD可表现为伪膜性肠炎（pseudomembranous colitis，PMC)和中毒性巨结肠(toxic megacolon)CDAD是严重结肠炎的主要原因，也是医院感染性腹泻的主要病因,Clostridium difficile的电镜下形态,6,引起CDAD的常见抗生素,较常见的,不常见的,很少发生的,CDAD（25%to 33%of AAD）,antibiotic-associated diarrhea（5%to 39%）,Nosocomial di

6、arrhea,19,伪膜性肠炎与其他病因所致腹泻 临床症状比较,流行病学,PMC于1983年由Finny首先描述，是一种主要发生于结肠黏膜的急性渗出性、坏死性炎症，因可在坏死的黏膜上形成伪膜，而得名 近年在北美、澳大利亚及欧洲等国家,出现了C.difficile的高毒力菌株以及CDAD的地区播散性暴发流行美国一项调查结果显示(35个州,1000家医院),CDAD的发生率从1993年的261/10万上升到2003年的546/10万,病死率从1999年的5.7/百万上升到2004年的23.7/百万-参考文献：姜春燕.艰难梭菌感染的现状和防控策略.2010.,发病机制,C.difficile为革兰阳

7、性厌氧芽孢杆菌，可存活于水、土壤等自然环境、动物体内及医院环境中条件致病菌,在正常人体内的细菌群中所占比例很少，肠道的正常菌群能拮抗和制约C.difficile 在肠道定居，一般不会致病.产生两种主要毒素:毒素A是一种肠毒素，主要引起肠道炎症、液体分泌和黏膜损伤；毒素B是一种细胞毒素，刺激单核细胞释放炎性细胞因子，产生细胞毒性作用，毒素B的毒力较毒素A强10倍,艰 难 梭 菌 通 过 粪-口 传 播 途 径 在 肠 道 繁 殖,产生毒素A和毒素BA/B:细胞支架被破坏，失去细胞间紧密连接.A:粘膜损伤，炎症，体液流失.结肠炎和腹泻13,抗生素使用肠道正常保护性菌群受到破坏,临床表现,CDI的临

8、床表现多样无症状携带者，约7%-26%腹泻（轻、中、重度）结肠炎伴或不伴伪膜性肠炎（内镜表现）中毒型巨结肠(影像学表现)结肠穿孔/腹膜炎毒血症和急腹症而没有腹泻（如肠梗阻）,20,伪膜性肠炎典型的内镜下表现,广泛弥散的灰白斑片,诊断-医院感染诊断标准（2001试行版）,危险因素,临床表现,病原学,诊断,危险因素,使用抗生素病史 抗生素种类、用药时间、给药方式,病人的年龄(60岁)基础疾病和原发病的严重度 有否免疫抑制 住院时间长短 医疗干预措施多少 有否外伤、手术、鼻饲等 滥用抑酸药和抗肠蠕动药物,诊断,临床表现,急性腹泻3次/24小时,大便性状改变（水样便、血便、粘液脓血便或见斑块条索状伪膜

9、),可伴发热38,周围血白细胞升高,腹痛或腹部压痛、反跳痛,诊断,病原学,大便涂片有菌群失调或培养发现有意义的优势菌群。,如情况许可时作纤维结肠镜检查见肠壁充血、水肿、出血，或见到220mm灰黄(白)色斑块伪膜,细菌毒素（CD的毒素A、B）测定证实,诊断,还必须排除各种类型的感染性腹泻（如细菌性痢疾、伤寒、食物中毒等）肠道器质性疾病（如结肠直肠癌、溃疡性结肠炎）肠道功能性疾病（肠易激综合征）其它有除抗生素以外明确原因的腹泻,2010年美国成人艰难梭菌感染临床实践指南,CDI的诊断应结合临床表现和实验室检查两方面临床表现：腹泻,即在24h内或更短时间内排不成形便3次或以上便检产毒性C.diffi

10、cile或其毒素阳性,或结肠镜或组织病理学检查证实为伪膜性肠炎复发性CDI的诊断也依据同一标准对特异性治疗的反应也可作为CDI诊断的参考标准,PMC的一般治疗,立即停用可能诱发的抗菌药物或者改用其它发生PMC概率较小的抗菌药物 维持体液和电解质平衡避免使用抗蠕动制剂：会加重腹泻，促成中毒型巨结肠的形成(C-III)无症状携带者不需要治疗如果保守治疗无效：需要采用药物治疗,PMC的药物治疗,首选口服甲硝唑500mg tid，疗程10-14天口服万古霉素125mg-500mg qid，疗程10-14天应用微生态制剂预防应用微生态制剂：尚缺乏足够的徇证医学证据支持2010年美国“成人艰难梭菌感染临床实践指南”指出，暂不推荐将目前的益生菌制品用于预防CDI(C-).,